我爸爸上个月去检查患上了贲门癌，有比较有效的治疗方法吗？

高老龄食管癌贲门癌手术治疗讲究策略
北京大学第三医院胸外科主任  闫天生

    我们一般将60～70岁称老龄，70～80岁称高龄，80岁以上称超高龄这一年龄组中，手术并发症与手术死亡率增加一些看似普通的并发症也会成为高老龄患者生命中不可逾越的障碍因此，对于高老龄患者在治疗方案上应严格区分，认真对待制定适宜个体的治疗方案

　　高老龄食管癌、贲门癌的发病率近年来相对增加

　　高老龄食管癌、贲门...

高老龄食管癌贲门癌手术治疗讲究策略
北京大学第三医院胸外科主任  闫天生

    我们一般将60～70岁称老龄，70～80岁称高龄，80岁以上称超高龄这一年龄组中，手术并发症与手术死亡率增加一些看似普通的并发症也会成为高老龄患者生命中不可逾越的障碍因此，对于高老龄患者在治疗方案上应严格区分，认真对待制定适宜个体的治疗方案

　　高老龄食管癌、贲门癌的发病率近年来相对增加

　　高老龄食管癌、贲门癌的发病率近年来相对增加，这是人们生活水平提高和老龄社会悄然而至的结果。我们一般将60～70岁称老龄，70～80岁称高龄，80岁以上称超高龄。高老龄患者群体在生理、心理及社会生活方面有其特殊性，有关的治疗问题也需要特殊讨论。

　　高老龄手术并发症与手术死亡率增加既往病史复杂合并多种脏器疾病

　　众所周知，外科手术具有根治性及无生物抵抗性的突出优点，时至今日仍是治疗绝大多数实体肿瘤的首选方法。近年来，高老龄食管癌、贲门癌的手术指征较以往扩大了许多。但手术适应症的扩大，使术后并发症也相应增多。术后30天内的手术死亡，多在这一年龄组中。手术并发症与手术死亡率的增加一方面与开胸大手术的重创有关，另一方面也与高老龄食管、贲门癌患者身体状况较差，既往病史较复杂，常合并有多种脏器疾病等有关。较常见的合并症有营养不良、贫血及糖尿病、心脑血管和呼吸系统疾病、陈旧的胸腹腔疾病及外科手术经历、多脏器潜在的亚临床低功能状态、长期吸烟饮酒、心理及社会家庭方面的因素都会对术后带来严重的影响。甚至一些看似普通的并发症也会成为高老龄患者生命中不可逾越的障碍。常见的术后并发症，在肺部方面有肺炎，包括感染性及吸入性肺炎、肺不张、肺水肿、呼吸衰竭等，心脏血管方面有各种房性或室性心律失常、高血压、心力衰竭、心肌梗死、深静脉栓子脱落致肺栓塞等，其他还有低蛋白血症、糖尿病等致吻合口、伤口水肿，愈合不良，重症感染（包括霉菌感染）以及多脏器衰竭等。

　　因此，对于高老龄患者在治疗上应严格区分，认真对待，制定出适宜的个体化治疗方案。

　　制定出适宜高老龄患者的个体化治疗方案身体状况不同应采取不同治疗方法

　　对于一般身体情况较好、手术切除的可能性及把握性较大、特别是能够根治性切除的患者，应充分做好手术前准备，争取手术治疗。术中尽量减少手术打击，减少出血，轻柔操作，缩短手术时间。要与麻醉师良好配合，加强呼吸道管理，尤其是拔管前彻底吸痰。手术后严密监护，充分雾化，有效排痰，鼓励床旁活动。由于高老龄患者心肺储备功能不足，手术后容易出现心肺并发症，一定要及时处理。

　　有些患者，入院前由于较长时间食管梗阻进食困难，营养状况很差。入院后即给予鼻饲高热量营养，如豆奶、肉汤等，迅速改善身体状况，增强手术耐受能力。手术后翌日，即经鼻饲营养启动肠道功能，质与量逐步增加。一般术后5天开始进食，9天开始吃细烂面条。这可避免手术后输血、输血浆及蛋白等，减少术后长时间大量肠道外营养带来的并发症，也降低了治疗费用。

　　肿瘤部位不同手术路径不同术前术后针对性处理

　　针对高老龄食管胸中下段癌手术，我们采取经食管床上提胃，从主动脉弓后、弓上与食管机械吻合，手术后胃居于纵隔食管床内，避免了术后常见的″胸胃综合症″，减少了肺功能的损失。这种术式尤其适合低心肺功能及超高龄患者。部分高位病变，包括颈段及高位胸上段食管癌，在保证根治性原则的基础上，采用左颈上腹正中二切口食管拔脱术，避免了开胸操作，提高了安全性。或采用经右胸后外侧一切口，经食管裂孔游离胃，右胸超胸顶食管胃吻合，避免了创伤较大的常规左颈、右胸后外侧及上腹正中三切口手术。将胃经胸骨后比经食管床上提颈部吻合，对心肺功能的影响要小得多。对于既往曾行胃大部切除的残胃食管癌，可采取将残胃、脾、胰尾拉入胸腔，食管胃弓下吻合的方式，必要时可用结肠代食管。部分病变位置较高较长，可能外侵气管膜部或大血管，龛影较大将穿孔的髓质型或溃疡型食管癌，术前可给予半量放疗（4000rad），会提高手术切除率，增加手术的安全性。

　　在贲门癌手术方面，我们采用经胸腹联合小切口（长10～12cm）轻创手术入路，保留食管裂孔及膈肌，使手术操作更为简便容易，对腹腔胃左血管旁的淋巴结清扫也更为彻底。比起常规单纯开胸方式明显缩短了手术时间，术后伤口疼痛较轻，易于咳嗽排痰，减少了肺部并发症。一旦术中发现需要全胃切除，稍微扩大切口，即可方便地完成操作。对于贲门癌全胃手术，我们采用R－Y全机械吻合闭合方式，减少了手术时间和术后并发症，效果很好。一些肺功能很差不能耐受开胸打击，以及左胸腔粘连闭锁经胸入路将会极为困难或造成严重创伤的患者，可以采用经上腹路径手术。

　　高老龄食管癌及贲门癌术后放、化疗，应持审慎态度，不要过于夸大术后化疗的必要性及效果。应根据患者的身体及免疫力恢复情况，灵活采用短疗程化疗。根据2002年ASCO会议的最新文献，建议采用泰索帝（或紫杉醇）＋5－FU＋四氢叶酸方案。对于手术后病理发现有淋巴结转移或姑息手术的患者，可以采取适当的放疗。

　　根据“生物－心理－社会”医学模式，患者在完成医院治疗后，要在医护人员和家人的帮助下，进行必要的心理调整，要鼓励患者回到正常人群中来，开始新生活，树立战胜疾病的信心和勇气。术后定期复查，不可忽视。

　　对于病期较晚，具有手术的绝对或某些相对禁忌症，或由于心理因素、经济原因等不能手术的患者，在对症治疗的基础上，我们采用先安放食管或贲门记忆金属支架，解决进食问题，再给予放疗或其他综合治疗。这既节省了治疗费用，又减少了患者的不必要痛苦，受到患者和家属的欢迎。（健康报） 


高龄食管、贲门癌外科治疗47例体会
辽宁省人民医院  王振元　王者生　于兴洲　吴红　张俏

    我院自1988年至1998年6月，共收治70岁以上食管癌、贲门癌47例，占同期病人手术治疗的9.32（47/437）现报告如下。

　　1　临床资料

　　47例中，男41例，女6例。年龄70～82岁，平均年龄74.5岁。出现症状到就诊时间1个月以内者13例，3个月以内者27例，半年以内者39例，超过半年者8例。其中食管癌31例，贲门癌16例。手术根治性切除42例（食管癌28例，贲门癌14例），切除率为89.3％。其中食管癌行三切口、颈部吻合3例，弓上吻合25例，切除率90.32％（28/31）。贲门癌14例均行弓下吻合，切除率87.5％（14/16）。31例食管癌术后病理高分化鳞癌14例，中分化鳞癌7例，低分化磷癌9例，1例腺癌；16例贲门癌中高分化乳头状癌7例，高分化乳头状囊腺癌2例，中分化腺癌2例，低分化腺癌5例。术后并发症32例，发生率68.09％,其中心肺合并症29例，占61.7％,吻合口瘘3例，发生率6.38％,术后死亡1例（由于吻合口瘘后脓胸，肺内感染死于呼吸衰竭）病死率2.13％。术后根据UICC国际TNM标准（1987）分期：31例食管癌中，Ⅰ期7例，Ⅱa11例，Ⅱb6例，Ⅲ7例。16例贲门癌中早期3例，进展期13例。按Borrman分型，Ⅰ型3例，Ⅱ型5例，Ⅲ型3例，Ⅳ型1例。

　　2　结果

　　术后随诊39例，术后1年生存率71.79％(28/39)，术后2a生存率48.72％（19/39），术后3a存活率41.03％（16/39），术后5a存活率30.56％（11/36）。

　　3　讨论

　　食管癌、贲门癌的外科治疗在我国已近60年历史，尤其近30a已有突飞猛进的发展，外科手术切除率也达到近94％以上。随着食管癌、贲门癌患病率的逐年提高，其患病年龄也逐渐上升。以国内统计调查结果显示：食管癌死亡构成比以60～69岁一组占比重最大（37～39％），其次为70岁以上病人及50～59岁两组分别为28％和23％。可见高龄食管癌、贲门癌的外科治疗将给现代胸外科医生提出了更高的要求，尤其是随着现代医学技术发展及诊断技术水平的提高，食管癌、贲门癌的早期诊断率也不断提高，从而为大多数高龄病人提供一个外科手术机会，从而提高患者的生存质量及生存率。近年报道食道癌的5年生存率达25％～40％。邵令才报告1组早期食管癌贲门癌术后5a生存率达90％。黄国俊报告1组Ⅰ期食管癌术后5a存活率达89.9％。可见早期诊断、早期治疗对患者显得尤其重要，术后可能终身治愈。对于高龄食管癌、贲门癌患者，以往大多不愿接受手术治疗。但随着社会发展，科学技术提高，人们的思维也在不断发生转变，人们对肿瘤的认识也产生了更新的认识，癌症并不是不可战胜的，因此早期诊断早期治疗成为肿瘤治愈的一个决定因素。随着康复医学的迅速发展，人们对术后康复、生活质量、延长寿命都有了更高的要求。所有这些都使高龄食管癌、贲门癌病人的外科治疗列入常规胸外科工作中。对高龄食管癌、贲门癌患者治疗上，应持积极态度，尤其对早中期患者应手术治疗。高龄患者由于生理上各脏器功能较正常成年人有所下降，有些病人合并高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病，风险较大，术后并发症较多。需要在术前、术中及术后的围手术期这三个关键时期给予适合对症处理。术前一定将患者的不利手术因素给予纠正。糖尿病病人一定控制好血糖；高血压病人一定将血压降到符合手术标准，并且术中术后保持血压平稳防止其波动太大；冠心病病人术前术后给予扩冠及保护心肌治疗，纠正心律失常，尤其是室性及房颤等心律失常。术中麻醉不易过深，有时太深致使血压下降太快，易诱导心脏病发作及心律失常。术中补液应根据病人情况，避免输液太快太多增加心脏负担。手术时应尽快缩短时间，使麻醉时间缩短。术式上选择损伤小的术式，尽可能不用胸腹联合切口术式，可避免患者术后呼吸运动功能受到影响，造成肺不张、阻塞性肺炎等合并症而增加高龄患者围手术期的危险性，保持术后呼吸道通畅，咳痰困难者给予鼻导管吸痰及雾化吸入，必要时行床头气管镜吸痰，以保持患者充足的氧气交换。给予常规的心电监护，监护血压、脉搏、血气、血氧饱合度。对肺功能差者给予呼吸机辅助呼吸以保持正常的血氧饱合度，合理使用抗菌素以预防感染。

高老龄食管癌贲门癌的治疗策略与学术争鸣
北京大学第三医院胸外科主任  闫天生

    高老龄食管癌、贲门癌的发病率近年来相对增加，这是随着社会的发展和人们生活水平的提高，人口预期寿命延长，老龄社会悄然而至的结果。 一般将60—70岁称老龄，70—80岁称高龄，80岁以上称超高龄。高老龄患者群在生理、心理及社会生活方面有其特殊性，有关的治疗问题也需要予以特殊讨论。

    众所周知，外科手术具有根治性及无生物抵抗性的突出优点，时至今日仍是治疗绝大多数实体肿瘤的首选方法。近年来麻醉技术、手术器械设备、材料药品以及围手术期监护手段的进步，高老龄食管癌、贲门癌的手术指征较以往扩大了许多。手术的成功和术后良好的效果，带来了振奋和鼓舞。但手术适应症的扩大，使术后并发症也相应增多。术后30天内的手术死亡，多在这一年龄组中。手术并发症与手术死亡的增加一方面与开胸大手术的高打击及重创有关，另一方面也与高老龄食管、贲门癌患者身体状况较差，既往病史多较复杂，常同时合并有多种脏器疾病等有关。较常见的合并症有营养不良、贫血及糖尿病；心脑血管和呼吸系统系统疾病；陈旧的胸腹腔疾病及外科手术经历、多脏器潜在的亚临床低功能状态、长期吸烟饮酒、心理及社会家庭方面的某些不确定因素也都会对术后带严重的影响。甚至一些看似普通的并发症也会成为高老龄患者生命不可逾越的障碍。常见的术后并发症，在肺部方面有肺炎包括感染性及吸入性肺炎、肺不张、肺水肿、呼吸衰竭等；心脏血管方面有各种房性或室性心律失常、高血压、心力衰竭、心肌梗塞、深静脉栓子脱落致肺栓塞等；其它包括低蛋白血症、糖尿病相关并发症等致吻合口、伤口水肿愈合不良、重症感染包括霉菌感染以及多脏器衰竭等。

    因此，对于高老龄患者在治疗上应严格区分、认真对待。在经过详尽的术前检查，充分了解患者心肺及其它脏器功能的基础上，术前认真查房讨论，综合评价患者的病情及身体状况，特别是抗手术打击能力。同时要了解患者及家属对治疗费用的经济承受能力。制定适宜的不同个体化治疗方案。对于一般身体情况较好，手术切除的可能性及把握性较大，特别是能够根治性切除的患者，应积极交代及解释病情，充分做好手术前准备；包括治疗及缓解心肺等脏器疾病，改善营养状况，纠正贫血及低蛋白血症，呼吸功能训练等以争取手术治疗。术中尽量减少手术打击，最少出血，轻柔操作，缩短手术时间。要与麻醉师良好配合，加强呼吸道管理，尤其是拔管前彻底吸痰。手术后严密监护，充分雾化有效排痰，经常拍背揉腿，鼓励床旁活动。对于具有血液高凝倾向的患者，可在术后给予丹参等预防深静脉血栓形成。由于高老龄患者心肺储备功能不足，手术后容易出现心肺并发症，一定要及时处理，包括必要时的气管镜吸痰、气管切开以及机械通气辅助呼吸等。

    有些患者，入院前由于较长时间食道梗阻进食困难，营养状况很差。入院后即给予鼻饲高热量营养如豆奶、肉汤等，以迅速提升身体状况，增强对手术打击的耐受能力。手术后翌日，即经鼻饲营养启动肠道功能，质与量逐步增加。一般术后5天开始进食，9天开始细烂面条。这可避免手术后输注血、血浆及蛋白等，减少术后长时间大量肠道外营养带来的并发症，也降低了治疗费用。针对高老龄食管胸中下段癌手术，我们采取经食管床上提胃，从主动脉弓后、弓上与食管机械吻合，手术后胃居于纵隔食管床内，避免了术后常见的“胸胃综合症”，减少了肺功能的损失。这种术式尤其适合低心肺功能及超高龄患者。部分高位病变，包括颈段及高位胸上段食管癌，在保证肿瘤外科治疗根治性原则的基础上，采用左颈上腹正中二切口食管拔脱术，避免了开胸操作，提高了安全性；或采用经右胸后外侧一切口，经食管裂孔游离胃，右胸超胸顶食管胃吻合，避免了创伤较大的常规左颈、右胸后外侧及上腹正中三切口手术。将胃经胸骨后比经食管床上提颈部吻合，对心肺功能的影响要小得多。对于既往曾行胃大部切除的残胃食管癌，可采取将残胃、脾、胰尾拉入胸腔食管胃弓下吻合的方式，必要时可用结肠代食管。部分病变位置较高较长，可能外侵气管膜部或大血管，龛影较大将穿孔的髓质型或溃疡型食管癌，术前可给予半量放疗（4000rad），会提高手术切除率，增加手术的安全性。

    在贲门癌手术方面，作者采用经胸腹联合小切口（长10—12cm）轻创手术入路，保留食管裂孔及膈肌，使手术操作更为简便容易，对腹腔胃左血管旁的淋巴结清扫也更为彻底，提高了手术的根治性。比起常规单纯开胸方式明显缩短了手术时间，术后伤口疼痛较轻，易于咳嗽排痰，减少了肺部并发症。一旦术中发现需要全胃切除，稍微扩大切口，即可方便地完成操作。对于贲门癌全胃手术，我们采用R-Y全机械吻合闭合方式，减少了手术时间和术后并发症，效果很好。一些肺功能很差不能耐受开胸打击，以及左胸腔粘连闭锁经胸入路将会极为困难或造成严重创伤的患者，可以采用经上腹路径手术，但要注意上切缘应足够大，即对于食管胸下段的切除应足够长，以保证上切缘的干净。

    高老龄食管癌及贲门癌术后放、化疗，应持审慎态度，不要过于夸大术后化疗的必要性及效果。应根据患者的身体及免疫力恢复情况，适当灵活采用短疗程化疗，同时应给予足够的止吐、升白、营养等保驾护航的药物和支持疗法。根据2002年ASCO会议的最新文献，建议采用泰索帝（或紫杉醇）+ 5-FU + 四氢叶酸方案。对于手术后病理发现有淋巴结转移或姑息手术的患者，可以采取适当的放疗。
根据“生物—心理—社会”医学模式，患者在完成医院治疗后，要在医护人员和家人的帮助下，进行必要的心理调整，要鼓励患者回到正常人群生活中来，开始新生活，树立战胜疾病的信心和勇气。要注意术后生活质量，应少量多餐。患者出院一段时间后，面色红润，体重增加，则表示营养状况较佳，身体恢复良好。术后定期复查，也不可忽视。

    对于病期较晚，具有手术的绝对或某些相对禁忌症，或由于心理情绪、经济等各种原因不能手术的患者，也应积极的想方设法给予治疗。WHO曾提出对于晚期肿瘤治疗的三个目标“减少痛苦、改善生活质量、尽最大可能延长生命”。在对症治疗的基础上，我们采用先安放食管或贲门记忆金属支架，解决进食问题后，再给予放疗或进行其它综合治疗，达到了上述三个目标，又节省了治疗费用，减少了不必要的痛苦，受到了患者和家属的欢迎。