病理上按损伤的轻重可分为脊髓震荡、脊髓挫裂伤、脊髓压迫或横断、椎管内血肿。1、脊髓断裂:脊髓的连续性中断，可为完全性或不完全性，不完全性常伴有挫伤，又称挫裂伤。脊髓断裂后恢复无望，预后恶劣。2、脊髓震荡:与脑震荡相似，脊髓震荡是最轻微的脊髓损伤。脊髓遭受强烈震荡后立即发生弛缓性瘫痪，损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能全部丧失。因在组织形态学上并无病理变化发生，只是暂时性功能抑制，在数分钟或数小时内即可完全恢复。3、脊髓挫伤与出血:为脊髓的实质性破坏，外观虽完整，但脊髓内部可有出血、水肿、神经细胞破坏和神经传导纤维束的中断。脊髓挫伤的程度有很大的差别，轻的为少量的水肿和点状出血，重者则有成片挫伤、出血，可有脊髓软化及瘢痕的形成，因此预后极不相同。4、脊髓受压:骨折移位，碎骨片与破碎的椎间盘挤入椎管内可以直接压迫脊髓，而皱褶的黄韧带与急速形成的血肿亦可以压迫脊髓，使脊髓产生一系列脊髓损伤的病理变化。及时去除压迫物后脊髓的功能可望部分或全部恢复;如果压迫时间过久，脊髓因血液循环障碍而发生软化、萎缩或瘢痕形成，则瘫痪难以恢复。脊髓损伤有开放性与闭合性之分。开放性脊髓损伤多由战时火器外伤所致;闭合性脊髓损伤多见于高处坠下、重物压砸、翻车撞车等工矿、交通事故或地震灾害。是脊椎骨折脱位的严重并发症。而中国骨与关节研究所所长侯树勋在一次采访中指出：脊髓损伤的病理改变可分为四级：(一)脊髓横断见于严重的脊柱骨折服位，火器性椎管贯通伤，锐器伤割断等。(二)脊髓震荡组织学上可见灰质中有小灶性出血及神经组织退变，但不形成坏死性，可自行完全恢复。(三)不完全性各髓损伤脊髓中心出血、水肿较轻，其继发损伤较轻且为进行性.但灰白质中可部分坏死软化，故可白行恢复但不能完全恢复。(四)完全性脊髓损伤大多数在最初6—8小时内，脊髓中心有出血、水肿，但尚未坏死，周围白质尚好。之后继发进行性的水肿，微循环障碍，自内基、神经递质的改变，直至脊髓坏死。 脊髓损伤病因分类1外伤性脊髓损伤 在发达国家，外伤性脊髓损伤的发病率为每年20～60例／每百万人。在我国因无脊髓损伤的登记制度，无法进行发病率的准确统计。北京地区5年（1982～1986年）回顾性调查结果显示，发病率为6．7／每百万人口，明显低于发达国家，但近年来似有增加的趋势。值得注意的是不同国家，或同一国家的不同发展时期造成外伤性脊髓损伤的原因可有不同（表1）。80年代中国脊髓损伤的主要原因是坠落，而90年代交通事故明显增加显示，脊髓损伤的致伤原因与社会因素有一定关系。脊髓损伤的康复重点是探讨外伤性脊髓损伤的康复。 外伤性脊髓损伤是因脊柱脊髓受到机械外力作用，包括直接或间接的外力作用造成脊髓结构与功能的损害。脊柱损伤造成了稳定性的破坏，而脊柱不稳定是造成脊髓损伤，特别是继发性损伤的主要原因。脊髓损伤早期处理必须认识到脊柱脊髓两者的关系。 （1）直接外力刀刃刺伤脊髓或子弹、弹片直接贯穿脊髓可造成开放性的脊髓损伤。石块或重物直接打击于腰背部，造成脊柱骨折而损伤脊髓。比较复杂的情况是火器损伤于脊柱或椎旁组织，弹道并未直接经过脊髓组织，而高速的火器如子弹进人人体后产生的局部震荡等效应仍可损伤脊髓。中国学者在这方面进行了深人的研究，并为临床治疗提供了指导原则。 （2）间接外力交通事故，高处坠落及跳水意外时，外力多未直接作用于脊柱、脊髓，但间接外力可引起各种类型不同的脊柱骨折、脱位，导致脊髓损伤。间接外力作用是造成脊柱、脊髓损伤的主要原因。Gosolf等用猴进行多种活体脊柱损伤实验，结论是要造成骨折脱位，除屈伸暴力外，必须要有轴向旋转暴力。而发生脊髓损伤的力的阈值，还受肌肉张力的重要影响。Gusta等报告46．3％的脊髓损伤患者是因剪力和扭力作用造成骨折脱位损伤脊髓，30．5％是因脊柱前中后三柱受压损伤的结果，15．8％是因脊柱前中二柱受损结果，4．2％因过伸性脊柱损伤引起，而3．2％则是因外伤间盘突出引起脊髓损伤。近年来，人们注意到有些脊髓损伤并不伴有脊柱的骨折脱位，即外力的作用造成了脊髓损伤而没有影象学可见的脊柱骨折脱位等异常发现。儿童的脊髓损伤多属此种情况即SCIWORA。成人患者中有退化性脊椎病，椎管狭窄者也易发生，因易误诊应引起重视。MRI和电生理诊查可为无骨折脱位的脊髓损伤提供一定诊断依据。了解外伤性脊髓损伤的具体原因，对采取相应措施预防或减少脊髓损伤的发生有重要意义。如高空作业安全带的应用，汽车驾驶的安全带的应用，严禁酒后开车以及最近汽车内防撞系统的应用等，均对脊髓损伤的预防有重要意义。 2非外伤性脊髓损伤 非外伤性脊髓损伤的发病率难以统计，有的学者估计与外伤性脊髓损伤近似。非外伤的脊髓损伤的病因很多，Burke与Murra将非外伤性脊髓损伤的原因分为两类。 （1）发育性病因这包括脊柱侧弯、脊椎裂、脊椎滑脱等。脊柱侧弯中主要是先天性脊柱侧弯易引起脊髓损伤，而脊椎裂主要引起脊髓栓系综合征。 （2）获得性病因主要包括：感染（脊柱结核、脊柱化脓性感染、横贯性脊髓炎等）肿瘤（脊柱或脊髓的肿瘤）脊柱退化性疾病，代谢性疾病，医源性疾病等。脊柱结核曾是造成脊髓损伤的重要原因之一，即Potts病。中国统计脊柱结核中10％的患者合并截瘫，其中胸椎结核中24％合并脊髓损伤。脊柱、脊髓的原发肿瘤均可造成脊髓损伤。近年来，由于诊断及治疗方法的进步，恶性肿瘤患者的生存期延长，因而转移瘤的发生率有增加的趋势。临床病理尸检结果显示：脊柱是转移瘤的好发部位，90％的癌症患者病理检查可见脊柱转移。而脊柱转移瘤的患者中，20％可出现脊髓损伤。因此，Staas认为癌症是比外伤更多见的脊髓损伤的原因。近年来，医源性的脊髓损伤引起人们的重视。特别是脊柱外科的进展和各种内固定的应用中，应严格掌握手术适应症和手术技术，预防医源性损伤。非外伤性脊髓损伤的治疗首先是原发疾病的治疗，在原发疾病治疗的基础上，对脊髓损伤进行康复治疗。 脊髓损伤的神经功能分类各种不同致病因素造成脊髓损伤，造成脊髓神经病理改变及功能障碍。如何对脊髓神经功能障碍进行评价，即对脊髓损伤本身进行分类评价有重要的临床意义。长期以来，由于没有一致的脊髓损伤神经功能分类标准，使得在临床分类诊断，疗效评价，康复目标确定，愈后判断等方面进行学术交流和研究产生困难与混乱。1992年，美国脊髓损伤学会（ASIA）制定了脊髓损伤神经功能分类标准，简称92ASIA标准。1994年国际截瘫医学会（IMSOP）正式推荐该标准为国际应用标准。1997年，ASIA又在五年临床应用的基础上对92’ASIA标准作了个别的修正。该标准基本概念明确，指标客观定量，可重复性强，成为目前国际广泛应用的脊髓损伤分类标准。主要内容包括以下四方面。 1脊髓损伤的水平 脊髓神经解剖的节段结构特点决定了脊髓损伤的节段性表现。脊髓损伤后，在损伤水平以下脊髓的运动、感觉、反射及括约肌和植物神经功能受到不同程度的损害。脊髓损伤水平的确定反映脊髓损伤的严重性，颈椎损伤（C1—T1）造成四肢瘫，胸腰椎损伤（T1以下）造成截瘫。脊髓损伤水平是确定患者康复目标的主要依据。对完全性脊髓损伤患者来说，脊髓损伤水平一旦确定，其康复目标基本可确定。对不完全性脊髓损伤患者来说，应具体确定脊髓损伤水平以下的肌力。脊髓损伤水平对选择康复治疗方法，制定护理方案和评价疗效有重要意义。 （1）感觉水平（SensoryLevel)脊髓损伤后，保持正常感觉功能（痛温、触压及本体感觉）的最低脊髓节段（皮节）。皮节分布应参照脊神经皮肤感觉节段分布。感觉水平的确定是依据对92’ASIA标准确定的28个感觉位点的体格检查来确定。脊髓损伤后，左、右侧感觉水平可有不同，感觉水平以下的皮肤感觉可减退或消失，也可有感觉异常。感觉评分（SensoryScore）：正常感觉功能（痛觉或触觉）评2分，异常1分，消失0分。每一脊髓节段一侧正常共4分。ASIA92标准确定人体左右各有28个感觉位点（KeyPoint），正常感觉功能总评分224分。 （2）运动水平（MotorLevel）脊髓损伤后，保持运动功能（肌力3级以上）的最低脊髓神经节段（肌节）。肌节分布应参照脊神经解剖学运动神经的肌肉节段分布。运动评分（MotorScore）：根据MMT肌力评分法，肌力分0～5级。ASIA92标准确定人体左右各有10组关键肌（KeyMuscle），正常运动功能总评分为100分。 （3）脊髓功能部分保留区（PPZ）完全脊髓损伤患者在脊髓损伤水平以下1～3个脊髓节段中仍有可能保留部分感觉或运动，脊髓损伤水平与脊髓功能完全消失的水平之间的脊髓节段，称为脊髓功能部分保留区。 （4）脊髓损伤水平与康复目标对于完全性脊髓损伤，脊髓损伤水平确定后康复目标基本确定（表2）。对于不完全损伤来说，则需根据残存肌力功能情况修正上述康复目标。由此可以看出确定脊髓损伤水平的重要意义。
