COPD诊断治疗的进展
北京大学第三医院呼吸内科 赵鸣武
慢性阻塞性肺疾病（COPD）由于其患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，是当前许多国家关注的问题。在美国，与心脏血管病、脑血管病、创伤等病死率逐年下降比较，COPD病死率反而逐年上升。自1995年欧美等制订COPD诊治指南以来，2001年4月美国心肺血液研究所（NHLBI）和世界卫生组织（WHO）发表了慢性阻塞性肺疾病全球倡议（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD）对COPD定义，发病机制、病理、病理生理、临床表现，诊断和治疗作了全面阐述。
关于COPD定义，GOLD提出COPD是一种气流受限为特征的疾病，气流受限不能完全可逆，并进行性发展；多与肺部对有害颗粒与气体的炎症反应相关。同时还指出，咳嗽、咳痰可在气流受限发生前多年存在，不是所有的咳嗽、咳痰都进展为COPD。上述COPD新定义一方面强调了COPD具有气流受限这一特征，同时又提出发生气流受限的原因。定义将以往没有包括在COPD之内的无气流受限的慢性支气管炎明确认为是COPD的范畴。
1995年以来，一致认为FEV1占预计值％是评估气流受限的主要指标，并与病的严重程度相一致，FEV1/FVC是COPD气流受限的敏感指标，然而在COPD轻、中、重度的具体标准划分上美、欧等有较大差别，新近GOLD提出了新的分级标准（见表）。这一标准将无气流受限的、具有慢性咳嗽、咳痰症状者定为0级（高危）。并规定FEV1占预计值%≥30%＜80%为中度。低于30%为重度，或＜50%合并呼吸衰竭或/和心力衰竭为重度。这一分级较以往更合理。我国也接受了这一分级标准。
COPD的治疗是一棘手的问题。根据COPD发病的每个环节，可以提出各种相应的对策。如针对中性白细胞聚集的LTB4抑制剂，IL-8抑制剂；针对COPD炎症过程的抗炎药物：糖皮质激素、磷酸二酯酶4抑制剂，核因子（NF—κβ）抑制剂；针对蛋白酶的嗜中性白细胞弹性蛋白酶抑制剂、组织蛋白酶抑制剂、基质金属蛋白酶抑制剂、抗胰蛋白酶等；针对粘液大量产生的粘液调节剂（如速激肽拮抗剂）；针对平滑机收缩的支气管扩张剂等等。但真正有实际临床应用价值的制剂十分有限！
糖皮质激素对COPD治疗是否有效是人们长期关注的问题。判断COPD药物治疗效果主要根据是：①临床症状、即咳嗽、咯痰、气短等改善情况；②阻止COPD患者FEV1下降过快；③COPD急性加重的频次减少；④生命质量得到改善。对于COPD患者糖皮质激素全身给药（静注、口服）的疗效，许多文献得到肯定的结果。1996年Thompson对门诊COPD急性加重（AECOPD）病人口服强的松治疗，FEV1得到改善；1991年Callahan对COPD稳定期患者给予强的松口服治疗，FEV1亦有好转。但也有相反的报告。1989年Emerman，对COPD急性加重期患者再次静脉给予甲基强的松龙连续5小时以上，未得到肺功能改善。近期1999年Niewoehiner等对25个退伍军人医学中心1840例选择适合入选的病例271名COPD患者，给予甲基强的松龙静脉滴注及口服，结果安慰剂组失败率比糖皮质激素治疗组高，两者相差约10%（P=0.04），初始住院时间治疗组较安慰剂组缩短，（8.5天对9.5天，P=0.03）；入组第一天FEV1比对照组增加0.1升，用药8周的效果不比两周好。但治疗组发生需进行治疗的高血糖比例比对照组高（15%对4%，P=0.002）。根据这一结果，可以认为全身糖皮质激素对AECOPD可能有一定近期疗效。这与我们的临床经验比较一致。至于糖皮质激素雾化吸入对COPD的疗效，不同作者的研究结果矛盾更大。1992，1993年kerstjens和Weir分别对COPD病人作雾化吸入糖皮质激素治疗，FEV1改善。1993年Dompeling等对COPD患者每日给予丙酸倍氯米松800ug，雾化吸入，在最初6个月，FEV1获改善。1988年Paggiao作具有安慰剂对照的吸入fluticasone（500ug，2次/日）治疗，疗程6个月，认为可减少中、重度病人加重的人数，改善临床表现。但1996年RenKema等对COPD患者长期给予布地奈德（bndesonide, 800ug, 2次/日）或与口服强的松联用（5mg/日），FEV1下降速率无明显改善。1997年Burge对98例COPD患者进行有安慰剂对照的吸入糖皮质激素治疗，两组FEV1下降无显著差异。近来发表了一些大数量病例的多中心研究结果，对我们认识有较大帮助。Pauwels发表了EUROSCOP 912例布地奈德干粉吸入治疗结果，与安慰剂对照，经三年观察表明安慰剂组FEV1中位下降180ml，治疗组中位下降140ml，P=0.05。在最初6个月，治疗组FEV1每年下降17ml，对照组则为81ml。Burge等于2000年5月观察了751例中重度COPD病人吸入福地卡松治疗的双盲随机安慰剂对照研究，结果FEV1每年下降率两组无明显差异，但中位COPD加重率治疗组减少25%，健康状况恶化情况亦比对照组少。从上述材料可以看出长期吸入糖皮质激素治疗对COPD FEV1下降的作用有限。仅可能对有症状的部分COPD患者在一定条件下有一定作用。
参考文献
1 NHLB1/WHO workshop report:Global strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of Chronic obstructive Pulmonarg Disease.2001
2 Thompson WH et al, Am J Respir Crit Care Med 1996,154:407
3 Callahan CM et al .Ann Intern Med .1991,114:216
4 Emerman CL et al Chest 1989,95:563
5 Niewoehner DE et al. New Eng J Med.1999,340:1941
6 Paggiao PL et al .Lancet 1988,351:773
7 Renkema TEJ et al. Chest 1996,109:1156
8 Burga PS Eur Respir J 1997,10:391s
9 Pauwels RA et al .New Eng J Med.1999,340:1948
