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血透 腹透哪个更适合？

●腹透、血透都是可供选择的治疗措施，二者互补，难分伯仲
      ●国际上大样本的随机对照研究表明，两种透析疗效，患者2年和5年生存率没有明显差异
      ●在国内，血透和腹透的价格相差不多。但从长远看，腹透更适合中国国情
      ●对这两种透析方式，患者应有知情选择权

　　历史渊源 血透较腹透抢占先机
　　中华医学会内科学分会主任委员、北京大...

血透 腹透哪个更适合？

●腹透、血透都是可供选择的治疗措施，二者互补，难分伯仲
      ●国际上大样本的随机对照研究表明，两种透析疗效，患者2年和5年生存率没有明显差异
      ●在国内，血透和腹透的价格相差不多。但从长远看，腹透更适合中国国情
      ●对这两种透析方式，患者应有知情选择权

　　历史渊源 血透较腹透抢占先机
　　中华医学会内科学分会主任委员、北京大学肾脏病研究所所长王海燕教授告诉记者，腹透、血透作为尿毒症患者的替代治疗手段，都是可供选择的治疗措施。
　　据专家介绍，血透必须借助血液透析设备，通过血管造瘘将患者的血液引出体外，进入血液透析装置，将尿毒症患者血液中的毒素通过超滤、渗透等作用交换到透析液中。而经过“清洗”的血液再回流人体内，从而达到排出毒素、净化血液的目的，通常每周要进行3次左右。
　　腹透则是利用人体腹膜所具有的滤过功能来代替血液透析器的作用，无需将血液引出体外。以目前应用最普遍的腹膜透析方式——持续不卧床腹膜透析（CAPD）为例，在通过小手术将透析管放入患者腹腔后，即可像输液那样，利用重力将透析液送入腹腔，并通过定时换液达到不间断透析的目的。
　　据北京大学腹透中心主任汪涛教授介绍，血透、腹透在上个世纪六七十年代几乎同时起步。尽管80年代初曾掀起了一阵腹透的热潮，但到了80年代中后期，由于腹透产品质量问题导致感染率居高不下，而同期血透设备则进步迅速，血透一跃超过腹透成为透析治疗的主流。近几年随着腹透治疗理念的改善及较理想产品的引进，腹透又渐呈上升势头，但在国内依然无法与血透的影响力同日而语。
　　汪涛分析认为，腹透技术上的优点至今还没有很好地体现出来，很多医生、患者对腹透的认识有误区。事实上，腹透是持续透析，体内始终处于稳定状态，对血流动力学等的影响很小，从理论上讲要比间断进行的血透有优势。但关键是腹透前医生应该针对患者的腹膜情况，制订因人而异的治疗方案，这对实施治疗和指导的医生要求很高。因为具备这些条件往往很难，所以导致腹透的退出率、并发症发生率较高，久而久之大家对其产生了怀疑，甚至将其束之高阁。还有一个重要原因是，腹透用的透析液在医院属于药品范畴，在目前强调降低药品收入比例的大背景下，不难理解腹透为何不易推动。
　　对“医生更愿意让病人做血透是经济利益使然”的说法，汪涛和王海燕两位教授并不认同。他们认为这种推断过于偏激，腹透难以推广的主因不在于此。

　　治疗效果 血透与腹透难分伯仲
　　中华医学会肾脏病学分会主任委员、中日友好医院肾病中心主任谌贻璞教授在评价腹透与血透的关系时认为，二者是互补的。“如果一位患者血透后出现问题可以转为腹透治疗，反之也是如此。不应简单地将两种手段对立起来。他的这一说法得到了王海燕教授，中华医学会肾脏病学分会副主任委员、上海仁济医院大内科主任钱家麒教授，中华医学会肾脏病学分会常委、中山大学第一附属医院副院长余学清教授等专家的认同。
　　谌贻璞认为，血透的缺点是需要昂贵的仪器设备，有可能引发心血管系统的紊乱，且必须在医院操作，而这些恰恰是腹透的优势所在。特别是对于因糖尿病外周血管病变的患者尤其适合腹透。但腹透也有致命的弱点——如果不重视卫生条件或操作不规范，腹透就有可能引起腹膜感染。感染后体内会丢失蛋白质，甚至会引起腹膜滤过功能的衰竭。要避免可怕的后果发生，需要操作者有一定的文化水平、掌握熟练的操作技巧，家里也要具备相应的场地和卫生条件。
　　余学清教授认为，一般而言，对于早期尿毒症患者，腹透可以减缓残余肾功能的衰竭速度，使其生存质量得到一定改善。但专家们也强调，这只是一种学术观点，实践中还要根据医生的经验、患者的意愿、家庭距透析中心的远近、文化程度的高低等因素综合判定。
　　据专家介绍，两种透析的疗效相差不多。国际上大样本的随机对照研究也表明，作为评价血透与腹透疗效的重要指标，患者的2年和5年生存率没有明显差异。目前国际上还没有一个关于透析的临床指南。

　　治疗花费 腹透血透要比较
　　既然疗效不分高低，价格就成为选择时的一个重要砝码。据统计，美国每年的透析费用占总医疗耗费的2.3％，在我国台湾省这一比例高达7％。因此，在保证疗效的前提下，合理控制透析的医疗费用是医生和患者都必须要考虑的。
　　余学清教授指出，在国外由于医生的人工成本很高，因此必须有医生参与的血透价格就比较高，而基本上靠患者自己操作的腹透相对要便宜，这也是一些国家和地区制定医疗保险政策倾向于腹透的考虑所在。然而在国内，血透和腹透的价格相差不多。
　　谌贻璞教授告诉记者，他所在的北京中日友好医院血透和腹透开展得都不少，其中血透一次的价格是420元，一年花费约在六七万元上下，而接受医生指导的腹透患者一年下来的花费与血透也相差无几。钱家麒教授和余学清教授分别印证了他的说法。谌教授强调，以上腹透价格是采用进口耗材估算出来的，如果采用国产耗材花费会下降不少。但问题在于，国产腹透产品的管路、接口等部件质量尚不够过硬，很容易引起感染等并发症。而如果采用进口部件，却又因接口不匹配而无法使用国产透析液，这样就只能选用配套的进口透析液。目前国内这一领域的产品几乎被国外厂商垄断，使得目前腹透价格居高不下。也有专家告诉记者，血透、腹透的花费的确相差不多，但从患者角度看，做血透还要花营养费、陪护费、误工费，以及一些化验检查、并发症用药、住院等支出。
　　据了解，钱家麒等不久前参加了中国社会保险学会医疗保险分会组织的对透析治疗的卫生经济学研究，涉及北京、上海、广州、深圳、长沙、郑州6个城市的10所医院，有1061位尿毒症患者参与，其中血透669人，腹透392人。该研究尚未最后结题，但初步结果显示，如果以患者与透析治疗有关的全部花费为统计口径，血透的费用还是要高于腹透。血透患者人均年实际花费为98204元，将透析量标化为国际上统一的标准透析量后为100388元；而腹透的人均年实际花费为84141元，标化后为78782元。有专家认为，医院添置血透设备是有收回成本压力的，在此利益因素驱动下，血透受到医院青睐就是不争的事实。
　　但据汪涛教授分析，由于血透最大的成本是医生技术成本和仪器成本，腹透最大的成本是进口透析液，而随着未来垄断局面被打破，透析液将会有很大降价空间。因此从长远来看，腹透的成本效益比要优于血透。特别是今后透析治疗走向单病种收费的话，出于控制医疗支出的考虑，腹透显然更适合中国国情。

　　专家建议 要让患者知情选择
　　选择透析方式，患者应该有知情选择权。王海燕教授告诉记者，在她所在的医院，尿毒症患者会被分别带到血透和腹透中心，了解两者的优缺点和花费，根据自己的情况综合判断并作出选择。充分体现出患者积极参与，透析效果才会好。汪涛教授说，尿毒症患者需要长期治疗，血透与腹透花费每年几千元的差距累积下来也不是个小数目，对于经济条件不宽裕的患者应当好好思量。另外，由于各地透析发展速度不同，专家建议患者还是到较大的医院去就诊。据王海燕教授介绍，国内比较大的腹透中心主要有上海仁济医院、广州中山一院和北大第一医院等。

　　记者手记
　　从争论说开去
　　采访血透、腹透之争，令记者感触良多的是医学的复杂性以及医学知识更新的迅速。上个世纪90年代，美国曾根据研究结果公布了一个腹透的标准，但在医院的实际操作中却发现很难达标，导致退出率居高不下，患者纷纷加入血透行列，腹透病人数一度跌入低谷。直到一些新的试验证据拿出来后对原先认识进行了修正，情况才有好转。这样看来，医学本身有一个完善的过程，无论是透析治疗还是其他治疗手段都如此。我们也要感谢这种争论，正因为有了争论，才促使科学工作者去进一步的探索，寻找新的证据，使今天的病人多了一种选择。
　　血透、腹透之争，更涉及现行的医疗保险制度及医院核算制度等深层次的问题。无论如何，医者父母心。我们要想到这样的病人及其家庭往往会因为疾病陷入贫困之中。强调医学知识的复杂性和不确定性，强调体制、机制的不完善，都不能忘记对患者应尽的一份社会责任。医院要做到一切以病人为中心，在透析等治疗中能否千方百计替病人减少不应有的花费该是一块“试金石”。坚持患者知情同意的原则，强化医患间的良好沟通机制，才是真正以人为本的体现。