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颅内脑表面及基底部血管破裂 ，血液流入蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血（, SAH）。本病任何年龄均可发病，但以40岁左右最多，最常见的病因是先天性颅内动脉瘤，其次是脑血管畸形和脑动脉粥样硬化，少见的病因有动脉炎、肿瘤损坏血管、血液病等。

【诊断要点】 

一、起病形式：绝大多数（90%以上）突然起病，少数起病较慢。

二、突然发生的剧烈全头痛，或头痛先位于局部，很快波及全头，常伴恶心，...

颅内脑表面及基底部血管破裂 ，血液流入蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血（, SAH）。本病任何年龄均可发病，但以40岁左右最多，最常见的病因是先天性颅内动脉瘤，其次是脑血管畸形和脑动脉粥样硬化，少见的病因有动脉炎、肿瘤损坏血管、血液病等。

【诊断要点】 

一、起病形式：绝大多数（90%以上）突然起病，少数起病较慢。

二、突然发生的剧烈全头痛，或头痛先位于局部，很快波及全头，常伴恶心，呕吐；老年人可无头痛或程度轻。

三、意识障碍亦是本病的主要症状和常见的首发症状。老年患者因原有脑动脉硬化，脑供血和脑细胞功能相对较差，因此容易发生不同程度的意识障碍和精神症状。 四、脑膜刺激征：这是本病的主要体征，表现为颈强直、Kernig 征及Brudzinski征阳性，这是由于血液刺激脑膜所致。老年患者亦可无脑刺激征或程度轻。

五、眼底改变：视网膜前及玻璃体膜下有片状出血。

六、脑神经麻痹：颈内动脉海绵窦段、颈内动脉与后交通动脉连接处至大脑后动脉起始处的动脉瘤破裂，可引起动眼神经麻痹。

七、偏瘫和偏身感觉障碍：当血液进入脑实质，形成脑内血肿时可出现对侧不同程度的偏瘫和感觉障碍。

八、体温升高：起病一天后逐渐出现体温升高到37～38oC之间，通常不超过39oC，一般持续4～14天，这是由于出现血吸收热所致；脑室内积血的高热是出血影响下丘脑引起；呼吸道分泌物较多不易咳出者，则高热多与继发性肺部感染有关。

九、上消化道出血：严重患者由于丘脑下部受累，影响交感神经，常引起应激性溃疡、胃粘膜血管扩张出血，出现呕血或呕吐咖啡样物、黑粪。

十、脑脊液

1．压力增高。

2．血性。

3．白细胞：在出血初期白细胞数与红细胞数相称，每700个红细胞有1个白细胞，出血后24小时红细胞溶解，脑膜受出血刺激而使白细胞轻度增高，可达50×106/升。

4．蛋白：由于出血后渗出性增加，因此脑脊液所含蛋白量，即使减去血液混入的蛋白量后，仍呈轻度增高，以出血后8～10天最明显。

十一、颅脑CT是确定珠网膜下腔出血的首选辅助检查，可见出血的高密度影。

十二、鉴别诊断

1．高血压性脑出血：具有下列特点：①年龄较大、原有高血压病史；②头痛位于一侧；③起病即有明显脑实质受损定位体征，如偏瘫等，因此容易鉴别。对于蛛网膜下腔出血破入脑实质、脑出血破入脑室及蛛网膜下腔者，因症状、体征相似，需经颅脑CT才可鉴别。

2．脑膜炎：与蛛网膜下腔出血的鉴别点为：①起病虽急，但非突然；②头痛前或与头痛同时就有体温升高等感染征象；③脑脊液非血性而呈炎性改变；④CT仅在增强扫描时，可见脑膜呈炎性改变。

【治疗原则】 

一、卧床休息4～6周，保持大小便通畅 ，避免剧烈咳嗽和用力排便。

二、为消除患者紧张、烦躁、激动和头痛，根据病情使用镇静剂和止痛剂。头痛剧烈、躁动不安和血压高者可应用人工冬眠剂，配合头部降温疗法。

三、脱水降颅压

1．甘露醇：这是降颅压最有效和最常用的方法，需快速静滴，一般40分钟滴完。具体用药剂量为重症250ml，6小时一次；轻症及老年患者125ml，6～12小时一次；当再出血量大，突然引起一侧瞳孔散大、呼吸障碍等脑疝表现者，立即给250ml快速静脉推注，若用药后情况未见改善，可再给250ml。

2．呋塞米：成人一次用量为20～40 mg，用5%或10%葡萄糖溶液稀释后静脉注射，6～12小时一次，降颅压作用虽比甘露醇差，但有抑制脑脊液生成的作用，适用于心肾功能不全禁用甘露醇者；重症患者，单用甘露醇 还不能控制颅内高压和消降脑水肿者；以及老年患者虽有明显颅 内压增高，为避免肾脏损害，20%甘露醇溶液每次仅用125ml者。

3．甘油：常用10%转化糖液或林格氏液配成10%甘油溶液 ，剂量为500ml静脉滴注，每日1～2次，滴注速度要慢，以100～150ml/小时滴入。降颅压作用起效慢，降颅压强度比甘露醇差，但作用持久，在体内代谢还能产生热量，不良反应小。滴注速度过快，可发生溶血、血红蛋白尿及损害肾功能。适应证基本上与呋塞米相同，和甘露醇交替应用，可维持恒定的降颅压作用及减少甘露醇用量。

4．地塞米松：我们主张轻症不用，危重而不伴消化道出血者可考虑使用，剂量为10～20 mg/d日，分2～4次静脉滴注。

四、抗纤溶药物

1．6-氨基已酸：为首选药物，用法：首次30g加于5%葡萄糖1 000ml中，24小时静脉滴注，以后24g/日，连用2～3周。

2．对羧基苄胺（抗血纤溶芳酸，PAMBA）：500～1 000mg加于10%葡萄糖溶液或者生理盐水500ml中静脉滴注，每日2次，连用2～3周。

五、脑动脉痉挛的防治

1．尼莫地平：60～120 mg/日，分3～4次口服，连用3周；或24～48 mg/日，24小时连续静滴，连用10天。

2．扩容疗法：用血浆、低分子右旋糖酐、全血或白蛋白静脉滴注，增加血容量，使中心静脉压达1．33千帕，或毛细血管楔压达1．87～2．67千帕，血细胞比积维持在40%左右。

3．升压疗法：适用于低血压或扩容疗法无效时，可用多巴胺20～60 mg加于5%葡萄糖液中静脉滴注，使平均动脉压升高20～40毫米汞柱（1毫米汞柱=0．133千帕）。

扩容和升压疗法是治疗脑血管痉挛的有效疗法，可保证脑的血流灌注，但有加重脑水肿、诱发再出血的危险，应密切注意。 六、脑积水的治疗：轻症用脱水降颅压疗法，重症需用脑室分流术。

七、伽玛刀治疗：病因确定为脑血管畸形者，急性期之后应进行γ刀治疗。

八、外科手术治疗：病因确诊为颅内动脉瘤者，只要病情及条件允许就应进行外科手术治疗或介入疗法，以免发生再出血。 

对于蛛网膜下腔出血(SAH)急性期总的治疗原则有以下几方面：

　　(l)一般疗法：在急性期为了避免引起再次出血，要保持安静，避免情绪激动，保持大便通畅，防止用力排便、严重的咳嗽等。卧床休息，在急性期一般要求1个月。

　　(2)严格控制血压，高血压患者可同时应用降血压药和利尿药，逐渐降低血压，使血压降低 20％左右。原来血压正常者，血压可维持在正常的低水平，即收缩压维持在12－14千帕(90－l04毫米汞柱)。

　　(3)降低颅内压：为了降低颅内压，预防脑疝，防止蛛网膜粘连，根据病情可用20％甘露醇加氟美松静滴，这样能加强脱水作用。氟美松对降低颅内压和减轻蛛网膜粘连有作用。使用脱水、降颅压药时，应快速静脉滴注，要求15－30分钟滴完。视病情用药l－2周。在用药过程中，要注意维持水电解质平衡和心肾功能状态。

　　(4)腰穿放脑脊液疗法：适用于原发性SAH，病情相对稳定的病人。病人头痛、呕吐较重，药物疗效差，可采取放出血性脑脊液的办法，缓慢地放脑脊液，将颅内压降至初压的2／3即可。这既降低颅内压力，又可减轻血液对脑膜的刺激，预防以后的蛛网膜粘连。

　　(5)用止血药物：抗纤维蛋白溶解酶类止血药物，能预防动脉瘤再次破裂出血。如6—氨基己酸能与纤溶酶原激活物质产生竞争性抑制，使纤溶酶原不能转变为纤溶酶，从而使纤维蛋白不易被相对应的酶所破坏，因而可延迟血块的溶解，也就是出血部位被纤维蛋白固定较牢固。常用6—氨基己酸、对羧基节胺、止血敏等，加入5％葡萄糖液250毫升内静滴。止血药需用多长时间，应视病情而异，通常用7－10天或稍长。

　　(6)对抗脑血管痉挛：为了解除SAH所致的脑血管痉挛，可用异丙基肾上腺素、利血平，必要时可与利多卡因配合。目前多主张用钙离子拮抗剂，如尼莫地平可阻止钙离子的内流，扩张血管，解除动脉痉挛。用法：可在发病的第 3天开始口服，每次 30毫克，每日3次，用至 3周或更长。

　　(7)对症处理：头痛剧烈、烦躁不安，可肌注或曰服安定、鲁米那、颅痛定或强痛定，常规用量，或视病情酌定。必要时用亚冬眠疗法，或腰穿放脑脊液，以减轻症状。大便秘结者，以番泻叶50克开水泡服，或开塞露纳肛以通便。

　　(8)防治感染，严重病人应给抗生素预防感染；若已感染者，应针对感染的程度及病原菌，给予相应的抗生素治疗。如发病后即出现高热，多为中枢热，物理降温为主。发病3一4日后体温逐渐升高者，应考虑继发感染所致，须积极抗感染。

　　(9)手术治疗：目前认为由脑动脉瘤和动静脉畸形所致的SAH，一旦诊断确立，应争取手术治疗，以避免再发。

　　手术对象的选择：①对轻度头痛、颈强直或头痛剧烈，但无定位体征者，应早期手术。②对神志模糊、烦躁不安、有局灶体征或浅昏迷伴偏瘫、去大脑强直者，因多有明显脑水肿或血管痉挛，先保守治疗，待病情好转后，择期手术。若颅内有血肿，病情进行性恶化，应尽快手术减压。③对深昏迷，有去大脑强直，生命体征不稳定者，因病情危重，不宜手术。