高不成、低不就的血糖
大多数医院为患者检测血糖的时间都在上午8:00～9:00,并以此时测得的血糖值给患者确定服用药物的种类及数量。可有些患者早晨6:30与上午9:00的空腹血糖相差颇多,如果按9:00所检测的空腹血糖值指导用药,往往会造成患者的低血糖反应,在临床工作中应引起足够重视。
黄先生就遇到过这种情况:有一次,他6:30在家测的空腹血糖为6.3mmol/L,而8:00赶到医院后测出的空腹血糖为8.2mmol/L,于是,医生按8.2mmol/L的空腹血糖值做出判断:“你的空腹血糖还偏高,需要增加用药量。”回到家后,黄先生没有贸然加大药量,而是通过多次测试,觉得6:30的血糖值6.3mmol/L更能反映自己的空腹血糖水平(因为糖基化血红蛋白多次测定都在6%左右)。黄先生算是有心人,他的细心观察和探索精神,避免了低血糖的发生。
但笔者也遇到过相反的病例,是一位老年糖尿病病友,开始他口服达美康,自觉血糖控制得不太好,查空腹血糖8.5mmol/L。他在与其他病友聊天时听说某某降糖药好,于是,他就自作主张停了达美康,改用格列吡嗪、二甲双胍、拜唐苹三种药物联合服用。服用第3天,病人就出现了下次用餐前心慌、颤抖、双腿软弱无力、出虚汗等低血糖症状。由于吃了食物就好转,他觉得不碍事,就没到医院就诊,也不去测血糖,仍继续服这三种药。服用第6天,病人在上午出外活动时,突然出现头晕、视力模糊、行走不稳,随之,摔到在地,意识丧失,昏迷不醒。立即被送到我院急诊,查血糖1.9mmol/L,诊断为低血糖症。立即给予高渗糖输入,后神志渐渐清醒,收住院。经医生的调整治疗以及糖尿病的知识教育,这位病友感叹道:血糖这“东西”真是高不成、低不就,血糖低了更难受!
由此可见,糖尿病病友用药,一定要在医生的指导下调整治疗,切勿自行加药或加大剂量。同时,在更换药物或加大药量时,一定要经常监测血糖,按时到医院复诊,以免发生低血糖。
虽然糖尿病是以血液中葡萄糖含量持续增高为主要特征的一种疾病,但低血糖的确也是糖尿病的一大急性并发症,是糖尿病人时时要注意的大事。在临床上,经常可以看到糖尿病患者在病情不稳定时,或因为使用胰岛素量超标,或口服降糖药剂量过大(尤其磺脲类,以优降糖为显著)而发生低血糖的病例。也有由于服用降糖药同时应用较大剂量的b－受体抑制剂(心得安等)、或长期服用抗忧郁剂等引起低血糖的病例。还有些糖尿病病人忘记或推迟吃饭、进食量不足、食量明显减少而没有减少降糖药用量、运动量加大而未减少胰岛素用量而引起低血糖的病例。另外,有些糖尿病病人在情绪骤然变化时;或在空腹期间饮酒过量时亦会发生低血糖。对于已合并有肝、肾疾病的患者,在病情加重时更易发生低血糖症。
低血糖常见的症状是出虚汗。症状较轻者可仅表现为手心或额头出汗,症状较重者可表现为全身大汗淋漓、眩晕、心跳加快、心慌、颤抖(尤其是双手)等;或表现为难忍的饥饿感、乏力(尤其是双腿软弱无力)、手足或嘴唇麻木或刺痛、视力模糊、眼冒金花等。经常处于低血糖状态时,可表现为说话含糊不清、心情焦虑、行走不稳、头晕或头痛、行为怪异(会做出令人不可思议的动作,有时被误认为精神病)等症状。严重低血糖时,可失去定向能力、或出现癫痫样发作,甚者发生知觉丧失、昏迷,乃至危及生命。
可见,自我监测血糖对糖尿病患者防止低血糖的发生有非常重要的意义。笔者认为可参照以下标准进行血糖自我监测:
1.注射胰岛素或使用促胰岛素分泌剂的患者,应该每天监测血糖;
2.1型糖尿病患者应每天至少监测血糖3～4次;
3.剧烈运动前后应增加监测次数;
4.血糖控制良好或稳定的2型糖尿病患者应每周监测一日或两日的血糖,血糖控制极好并稳定者监测次数可更少;
5.血糖控制差或不稳定的患者或患有其他急性病的患者应每日监测,直至血糖得到控制。
监测时间点最好在餐前、餐后2小时和睡前;如有空腹血糖高,还应监测夜间和清晨起床时的血糖。
自我检测血糖可以帮助将糖化血红蛋白(HbA1c)控制在目标范围,也可帮助调整治疗方案以增强疗效。如果发现空腹血糖高,要想到两种情况,一种是夜间的血糖过低,而出现反应性高血糖,故在凌晨空腹出现血糖升高;另一种是夜间的血糖正常,到凌晨由于体内升高血糖的激素水平升高而使空腹血糖更高。所以,如发现空腹血糖高,应监测夜间的血糖,以鉴别空腹高血糖的原因。对这两种情况的处理正好相反,第一种情况需要减晚间的用药量,第二种情况需要增加晚间的用药量。如果没有监测血糖,分不清空腹高血糖原因,不仅延误治疗,还容易造成病情不稳定以及低血糖的频繁发生。
另外,血糖水平在体内是不断变化着的动态过程,各时间段都不一样。因此,在监测空腹血糖的同时,也要检测餐后血糖,全面分析后再调整药量。切不可只查一次血糖,就调整药量,这样往往会越调越乱,造成血糖忽高忽低,致使病情加重。
