人体上呼吸道的口腔、咽腔与喉腔均由不规则的骨性、软骨性与肌肉组织 以及疏松软组织结构作支架，形成以肌肉与黏膜组织为主的肌性管道，以保障气体顺利流通。 值得提出的是，若口腔、咽腔、喉腔任何一段存在解剖结构异常（包括上颌骨、下领骨、颈椎异 常），都可引起喉镜显露声门困难，若多段异常还可导致上呼吸道管理困难。因此，患者自 身因素主要存在四个方面:患者先天性上呼吸道解剖结构发育不良（畸形）；患者后天 性上呼吸道结构变异；上呼吸道与颌面部占位性疾病；颈部组织结构或颈椎异常及 病变。患者因素所致气管插管困难阐述如下：1.先天性上呼吸道解剖结构发育不良小下颌：即下颌骨尚未发育完全或发育过小， 是一种较少见的下颌骨结构异常或畸形，男性较多见。由于下颌骨明显缩短（颏-甲距离缩 短），从而导致上、下颌闭合关系显著错位，此外，该患者下中切牙与舌根部间距缩短,舌体在 口腔内活动受限，而且向咽后壁移位并下垂，除造成咽腔前后径严重缩窄外，常致使会厌半遮 盖声门，严重者甚至出现吸人性呼吸困难与喘鸣，故小下颌畸形患者必然造成喉镜无法经口腔 显露声门;唇腭裂:该病系口腔颌面部常见先天性畸形，尤其小儿左侧唇腭裂，由于左侧上牙 槽突（颌骨）明显缺损，弯喉镜片插人口腔中抬会厌时很容易滑入其裂隙中，而右侧的牙槽突 与上唇则“填充”镜片中的视野，即使弯喉镜能显露声门，但当插管时视野却被进人口内的导 管完全遮挡住，很易造成插管困难，这在婴幼儿较为突出。另外，唇腭裂患儿可存在多发畸形， 如喉腔狭窄，尤其环状软骨内径缩小，常致使气管导管进人声门后不能插人气管内，甚至更换 很细的气管导管也难以通过环状软骨(笔者曾遇2例唇腭裂合并喉腔狭窄患儿）；先天性小 口：即口裂小，其特征是张口度小，类似于后天性烧伤后口面部瘢痕挛缩“口型”，造成上下唇 呈圆形口裂，左右口角向中心靠拢，直接影响开口度，明显限制了喉镜从口腔的置人;先天性 咽腔狭窄:该患儿较罕见，其口腔外观正常，甚至口裂（开口度）较正常儿童明显增大，但麻醉 诱导后实施喉镜显露声门时喉镜片难以置入喉腔，甚至无法观察到会厌，其咽腔类似锥形，手 感咽腔属骨性狭窄,经口腔气管插管非常困难。2.后天性上呼吸道结构异常后天性上呼吸道结构病理性改变较多，在气管插管困难中 占主要因素，有局部器官及组织产生的肥大、增生、炎症，也有颌骨创伤，以及化学性或物理性 灼伤愈后瘢痕形成等。上颌骨前突:上颌骨发育过度可致上颌前突，而下领骨相对后移，从 而导致上切牙至声门间距延长，致使喉镜直视下不易窥视声门，因此，容易造成插管困难;会 厌过长:如会厌薄且过长，其支撑能力降低,加之会厌软骨柔软且弹性差，故容易下垂，并易贴 在咽后壁上，虽喉镜直视下能显露会厌的全部，但其游离缘与咽后壁相贴，直接半盖住声门，镜 片又难以将其抬起，若将镜片伸入会厌后面（喉面）挑起会厌，则易使会厌卷曲，仍难以显露声 门;睡眠性上呼吸道梗阻-呼吸暂停综合征（鼾症）：此类患者大多伴有肥胖、头大、口唇厚、颈 部粗短、口裂较小、舌体宽大肥厚，以及头颅后仰受限等，由于睡眠期间上呼吸道周围肌肉组织张力差且松弛，吸气时气流通过上呼吸道可导致咽腔肌肉、黏膜组织向心性塌陷且振颤，引起 咽腔空间容积缩窄或完全闭塞，因此,睡眠性上呼吸道梗阻-呼吸暂停综合征患者其颈部与上 呼吸道形态结构综合性异常，部分患者则导致气管插管困难，严重者甚至上呼吸道管理困难; 巨舌:患者整个舌体宽大且肥厚，明显者可突出口外，造成口咽腔明显缩窄，喉镜置人口腔压 舌，可出现镜片两端舌体下垂、卷曲，包绕部分镜片，阻挡部分视野，上抬喉镜很难将舌体压向 口底，故不易显露会厌，更难窥视声门;双侧腮腺良性肥大:腮腺位于下颂角外上侧，若双侧 腮腺良性肥大时则可包埋下颌角，并明显突出周围皮肤，从而引起托下领困难，一旦该患者出 现气管插管困难,其面罩加压通气也明显增加难度。1.上呼吸道与颌面部占位性疾病(1)面、颈、胸部烧伤后瘢痕挛缩:此类患者大多为烧伤后瘢痕粘连挛缩所致，临床主要特 征是颈部活动度小，通常患者自然仰卧位其口轴线与咽轴线小于90°，造成头颅不能后仰，甚 至普通喉镜无法置人口腔,更谈不上喉镜直视下窥喉。(2)会厌囊肿：因会厌舌面与喉面腺体较丰富，有时可发生粘液囊肿，但多见于会厌舌面， 囊肿小者可无症状，大者可有咽部不适或堵塞感，累及声门者可有声嘶，囊肿过大甚至呼吸困 难、喉鸣或窒息。该患者喉镜直视下所见会厌呈淡红色半球形，其壁薄而光滑，会厌形态消失 (经验不足者易被误导），造成会厌增厚若干倍，可将整个声门盖住（从口腔纵向观察），直接影 响气管插管，但呼吸气流仍能从会厌两侧缝隙处进出声门,从而可维持机体代偿性氧合需求。 此类患者若全麻诱导后，可使会厌塌陷、下垂而直接阻塞声门，严重者导致窒息，遇此情况气管 插管往往无法进行，面罩加压通气受阻，紧急时刻可行钳夹牵拉术，或会厌囊肿穿刺术，使囊内 液体排放，并迅速将其吸出,会厌可基本恢复原状，从而可使患者转危为安，恢复自主呼吸或辅 助通气，同时插管困难亦解除。此外，也可尝试将弯喉镜片置入会厌喉面抬起，观察能否窥见 声门，若能显露小部分声门，则可选择较细气管导管置入金属管芯塑型插入声门下。巨大会厌 囊肿而影响呼吸患者尽可能在呼吸道表面麻醉下结合适宜镇静药（如给予右旋美托咪啶）建 立人工呼吸道（气管插管），以策安全。(3)咽腔肿物:小儿咽腔肿物一般先天性较多，出生后即出现呼吸困难，吃奶、饮水加重。 笔者曾遇3例，均为出生后6 ~24小时急诊入院治疗。该类患儿麻醉风险在于：由于咽腔肿物 多在喉部周边或之上，加之新生儿咽腔空间狭小和肿物阻挡，喉镜直视下无法窥见会厌和声 门,如神志清醒条件下持喉镜观察咽腔，患儿反抗显著，且即刻出现口唇发绀（挣扎性缺氧可 使SP02骤降），故气管插管非常困难，且属于上呼吸道管理困难。若静脉注射适量咪达唑仑使 其镇静或催眠，往往该药物的中枢性肌肉松弛作用可使咽腔肿物塌陷、下垂（整个咽腔组织失 去张力）而压向声门,直接造成急性上呼吸道阻塞(全身严重发绀），并且面罩纯氧加压通气无 效，甚至将气体压入胃内而促使膈肌上移、肺容量减少，从而加重呼吸危象。笔者是采用艾力 斯(类似一种抓钳)在喉镜直视下迅速夹住肿物提起，使肿物远离声门，然后半盲探下实施气 管插管成功（注:3例新生儿虽发生短暂呼吸危象，但均转危为安）。需要提醒的是:低龄小儿 咽腔肿物属上呼吸道管理困难患者，一旦麻醉用药后则出现呼吸危象（即会厌显露、气管插 管、面罩通气三项均困难）。因此，该患者尚未建立气管插管前，不宜盲目应用麻醉药物。此 外，成人咽腔肿物也是如此。(4)喉乳头状瘤:该病属喉部良性肿瘤，当婴幼儿患此病时，由于患儿喉腔狭小，且肿瘤生 长较迅速,可造成喉梗阻，容易发生呼吸困难。而严重喉乳头状瘤患儿喉镜直视下所见声门呈 一小缝隙，2. 5 ~3. 0ID气管导管方可勉强插人，但往往影响手术操作。(1)颞下颁关节强直：由于关节内或周边组织器质性病变（如炎症及感染或损伤等造成关 节内骨性粘连），故导致该关节固定、下颌骨运动障碍，甚至完全不能活动。其主要临床表现 为下颌骨活动受限，张口度很小，乃至不能开口，严重患者通常睡眠时即存在上呼吸道梗阻 (如睡眠时频繁打鼾现象）。由于任何喉镜与气管带管均不能经口腔置入，甚至实施麻醉后面 罩供氧通气都有所受限，故对此类患者麻醉前应有充分的估计，以选择呼吸道充分表面麻醉且 神志清醒状态下保留自主呼吸，经鼻腔盲探气管插管或在纤维支气管镜引导下经鼻腔气管插 管为妥。(2)颌面部创伤:上颌骨与下领骨复合性骨折患者其上呼吸道失去骨架支撑，口咽腔软组 织塌陷、移位，有时存在饱胃反流，以及常导致气管插管困难，该患者应根据实际情况见机或酌 情实施人工呼吸道的建立。(3)舌淋巴管瘤:此类患者小儿多见,舌体膨胀常突出口外，由于舌体阻塞口咽腔，常存在 呼吸困难，致使呼吸道管理与气管插管均有一定难度，该患者需经综合性评估再决定实施方案。
