结肠癌一、病理（一）大体形态分型（图2-87）1.肿块型结肠癌2.浸润型结肠癌3.溃疡型结肠癌图2-87结肠肿瘤大体型态分型1.肿块型（菜花型、软癌）肿瘤向肠腔内生长、瘤体较大，呈半球状或球状隆起，易溃烂出血并继发感染、坏死.该型多数分化较高，侵润性小，生长较慢，好发于右半结肠.2.侵润型（缩窄型、硬癌）肿瘤环绕肠壁侵润，有显著的纤维组织反应，沿粘膜下生长，质地较硬，易引起肠腔狭窄和梗阻.该型细胞分化程度较低，恶性程度高，出现转移早.好发右半结肠以远的大肠.3.溃疡型肿瘤向肠壁深层生长并向肠壁外侵润，早期即可出现溃疡，边缘隆起，底部深陷，易发生出血、感染，并易穿透肠壁.细胞分化程度低，转移早.是结肠癌中最常见的类型，好发于左半结肠、直肠.（2）组织学分型1.腺癌大多数结肠癌是腺癌，约占4分之3，腺癌细胞可辨认，排列成腺管状或腺泡状，按其分化程度可分为3级，Ⅲ级分化最差，细胞排列为片状或索条状.2.粘液癌癌细胞分泌粘液，在细胞内可将细胞核挤到一边（状似戒指，有称作印戒细胞癌），在细胞外可见间质内有粘液以及纤维组织反应，癌细胞在片状粘液中似小岛状.分化低，予后较腺癌差.3.未分化癌癌细胞小，形状与排列不规则，易侵入小血管及淋巴管，侵润明显.分化很低，予后最差.（3）临床分期Ⅰ期（DukesA期）：癌局限于肠壁内A0期：癌局限于粘膜A1期：癌局限于粘膜下层A2期：癌侵及肠壁肌层未穿透浆膜Ⅱ期（DukesB期）：癌侵润至肠壁外Ⅲ期（DukesC期）：伴有淋巴腺转移C1期：近处淋巴转移（肠旁）C2期：远处淋巴转移（系膜）Ⅳ期（DukesD期）：已有远脏转移（4）扩散转移1.大肠癌扩散的特点一般沿肠管横轴呈环状侵润，并向肠壁深层发展，沿纵轴上下扩散较慢，且累及肠段一般不超过10公分.癌侵及浆膜后，常与周围组织、邻近脏器及腹膜粘连.2.结肠癌的淋巴转移淋巴转移一般依下列顺序由近而远扩散，但也有不依顺序的跨越转移.（1）结肠淋巴结位肠壁脂肪垂内.（2）结肠旁淋巴结位邻近结肠壁的系膜内.（3）系膜血管淋巴结位结肠系膜中部的血管旁，也叫中间淋巴结组.（4）系膜根部淋巴结位结肠系膜根部.癌肿侵入肠壁肌层后淋巴转移的机率增多，如浆膜下淋巴管受侵，则淋巴转移机会更大.3.血行转移一般癌细胞或癌栓子沿门静脉系统先达肝脏，后到肺、脑、骨等其它组织脏器.血行转移一般是癌肿侵犯至毛细血管小静脉内，但也有由于体检时按压瘤块、手术时挤压瘤体所致，甚至梗阻时的强烈蠕动皆可促使癌细胞进入血行.4.侵润与种植癌肿可直接侵润周围组织与脏器.癌细胞脱落在肠腔内，可种植到别处粘膜上，脱落在腹腔内，可种植在腹膜上，转移灶呈结节状或粟粒状，白色或灰白色，质硬.播散全腹腔者，可引起癌性腹膜炎，出现腹水等.2、临床表现（一）早期症状最早期可有腹胀、不适、消化不良样症状，而后出现排便习惯的改变，如便次增多，腹泻或便秘，便前腹痛.稍后即可有粘液便或粘液脓性血便.（2）中毒症状由于肿瘤溃烂失血和毒素吸收，常可导致病人出现贫血、低热、乏力、消瘦、浮肿等表现，其中尤以贫血、消瘦为著.（3）肠梗阻表现为不全性或完全性低位肠梗阻症状，如腹胀，腹痛（胀痛或绞痛），便秘或便闭.体检可见腹隆、肠型、局部有压痛，并可闻及亢强的肠鸣音.（4）腹部包块为瘤体或与网膜、周围组织侵润粘结的肿块，质硬，形体不规则，有的可随肠管有一定的活动度，晚期时肿瘤侵润较甚，肿块可固定.（5）晚期表现有黄疸、腹水、浮肿等肝转移征象，以及恶病质，直肠前凹肿块，锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现.左半与右半结肠癌肿，由于2者在生理、解剖及病理方面的差异，其临床特点也表现不同.右半结肠癌右半结肠肠腔较宽大，粪便在此较稀，结肠血运及淋巴丰富，吸收能力强，癌肿多为软癌，易溃烂、坏死致出血感染，故临床表现以中毒症状为主.但在病情加重时也可出现肠梗阻表现.左半结肠癌左半结肠肠腔相对狭小，粪便至此已粘稠成形，且该部多为侵润型癌，肠腔常为环状狭窄，故临床上较早出现肠梗阻症状，有的甚至可出现急性梗阻.中毒症状表现轻，出现晚.3、诊断结肠癌的早期症状多不为病人注意，就医时也常以“痢疾”、“肠炎”等病处理，一旦出现中毒症状或梗阻症状以及触及腹块时已非早期，因此，如果病人出现贫血、消瘦、大便潜血阳性以及前述早期症状时，需作进一步检查.（一）X线检查包括全消化道钡餐检查及钡灌肠检查.对结肠肿瘤病人以后者为宜.其病变征象最初可出现肠壁僵硬、粘膜破坏，随之可见恒定的充盈缺损、肠管腔狭窄等.对较小病灶的发现还可肠腔注气作钡气双重对比造影检查效果更佳.对有结肠梗阻症状的病人，不宜做全消化道钡餐检查，因钡剂在结肠内干结后排出困难，可加重梗阻.（2）结肠镜检查乙状结肠镜直筒式，最长30公分，检查方便，可直视下活检，适合乙状结肠以下的病变.纤维结肠镜长120~180公分，可以弯曲，可以观察全结肠，能作电切，电凝及活检，可发现早期病变.当前述检查难以确诊时可作此项检查.（3）B型超声扫描、CT扫描检查均不能直接诊断结肠癌，但对癌肿的部位，大小以及与周围组织的关系，淋巴及肝转移的判定有一定价值.（4）血清癌胚抗原（CEA）对结肠癌无特异性，其阳性率不肯定.值高时常与肿瘤增大有关，结肠肿瘤彻底切除后月余可恢复到正常值，复发前数周可以升高故对判定预后意义较大.4、鉴别诊断（一）结肠良性肿物病程较长，症状较轻，X线表现为局部充盈缺损，形态规则，表面光滑，边缘锐利，肠腔不狭窄，未受累的结肠袋完整.（2）结肠炎性疾患（包括结核、血吸虫病肉芽肿、溃疡性结肠炎、痢疾等）肠道炎症性病变病史方面各有其特点，大便镜检都可能有其特殊发现，如虫卵、吞噬细胞等，痢疾可培养出致病菌.X线检查病变受累肠管较长，而癌肿一般很少超过10公分.肠镜检查及病理组织学检查也不同，可进一步确诊.（3）其它结肠痉挛：X线检查为小段肠腔狭窄，为可复性.阑尾脓肿；有腹部包块，但X线检查包块位盲肠外，病人有阑尾炎病史.5、治疗手术切除仍然是目前的主要治疗方法，并可辅以化疗，免疫治疗、中药以及其它支持治疗.（一）手术治疗1.术前准备除常规的术前准备外，结肠手术必须要做好肠道准备包括①清洁肠道：手术前2天进少渣或无渣饮食；术前1~2天服缓泻剂，若有便秘或不全肠梗阻者酌情提前几天用药；清洁灌肠，根据有无排便困难可于术前一日或数日进行.②肠道消毒：杀灭肠道内致病菌，尤其是常见的厌氧菌如脆弱拟杆菌等，以及革兰氏阴性需氧杆菌.其药物前者主要是应用甲硝唑（灭滴灵），后者可用磺胺类药物，新霉素、红霉素、卡那霉素等.肠道准备充分，可减少术中污染，减少感染有利愈合.目前国内外一些医院有采取全肠道灌洗方法作肠道准备，方法是由胃管滴注或口服特殊配制的灌洗液（含一定浓度的电解质及肠道消毒剂，保持一定的渗压），用量4~8升，蹲坐于排便装置上.可同时达肠道清洁和消毒的目的.2.手术方法（1）右半结肠切除术适用于盲肠、升结肠及结肠肝曲部的癌肿.切除范围：回肠末端15~20公分、盲肠、升结肠及横结肠的右半，连同所属系膜及淋巴结.肝曲的癌肿尚需切除横结肠大部及胃网膜右动脉组的淋巴结.切除后作回、结肠端端吻合或端侧吻合（缝闭结肠断端）.右半结肠癌切除术保留结肠中动脉右半结肠癌切除术切除结肠中动脉右半结肠癌切除术（2）左半结肠切除术适用于降结肠、结肠脾曲部癌肿.切除范围：横结肠左半、降结肠、部分或全部乙状结肠，连同所属系膜及淋巴结.切除后结肠与结肠或结肠与直肠端端吻合.左半结肠癌切除术（3）横结肠切除术适用于横结肠癌肿.切除范围：横结肠及其肝曲、脾曲.切除后作升、降结肠端端吻合.若吻合张力过大，可加做右半结肠切除，作回、结肠吻合.横结肠癌切除术（4）乙状结肠癌肿的根治切除根据癌肿的具体部位，除切除乙状结肠外，或做降结肠切除或部分直肠切除.作结肠结肠或结肠直肠吻合.乙状结肠癌切除术（5）伴有肠梗阻病人的手术原则术前作肠道准备后如肠内容物明显减少，病人情况允许，可作一期切除吻合，但术中要采取保护措施，尽量减少污染.如肠道充盈，病人情况差，可先作肿瘤近侧的结肠造口术，待病人情况好转后再行2期根治性切除术.（6）不能作根治术的手术原则肿瘤局部侵润广泛，或与周围组织、脏器固定不能切除时，若肠管已梗阻或不久可能梗阻，可用肿瘤远侧与近侧的短路手术，也可作结肠造口术.如果有远处脏器转移而局部肿瘤尚允许切除时，可用局部姑息切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等症状.3.术中注意事项（1）开腹后探查肿瘤时宜轻，勿挤压.（2）切除时首先阻断肿瘤系膜根部血管，防止挤压血行转移.并由系膜根向肠管游离.（3）在拟切断肠管处用布带阻断肠管，减少癌细胞肠管内种植转移.有人主张在阻断肠管内注入抗癌药物，常用5-氟脲嘧啶30毫克/每公斤体重，加生理盐水50毫升稀释，保留30分钟后分离肠管.（4）与周围组织粘连时能切除时尽量一并切除.（5）关腹前要充分的冲洗腹腔，减少癌细胞种植与腹腔感染.（2）药物治疗1.化学药物治疗手术后的病人化疗一般一年~一年半内可使用2~3个疗程，常用药物主要是5-氟脲嘧啶（5-FU），也可联合应用丝裂霉素、环磷酰胺等，5-FU每个疗程总量可用7~10克.可口服或静脉给药，最好加入葡萄糖液中滴注，每次250毫克，每日或隔日一次.如果反应较大如恶心、食欲减退、无力、白细胞和血小板计数下降等，可减少每次用量，或加大间隔期.骨髓抑制明显时可及时停药.口服法胃肠道反应比静脉给药大，但骨髓抑制反应轻.用药期间必须注意支持治疗，并用减少副作用的药物.癌肿未能切除的病人行化疗，有一定减轻症状控制肿瘤生长的作用，但效果较差，维持时间短，如病人一般情况差时，副作用显著，反而加重病情，不宜应用.2.免疫治疗可以提高病人抗肿瘤的能力，近年来发展很快，诸如干扰素、白细胞介素、转移因子、肿瘤坏死因子等，已逐渐广泛应用，不但可以提高病人的免疫能力、而且可以配合化疗的进行.3.中药治疗可改善症状，增强机体的抗病能力，减少放疗、化疗的副作用，有的中药有直接的抗癌作用，如白花蛇舌草、半枝莲、山慈姑、龙葵等.用药时可辨证、辨病兼顾，加入清热解毒、活血攻坚、滋阴养血、除痰散结、调补脾胃等方面的药物.6、预后结肠癌予后较好，根治术后总5年存活率可达50%以上，若为早期病人5年存活率可达到80%以上，而晚期只有30%左右.结肠癌手术以后要定期到医院检查和复查并且作好康复措施,具体治疗后的存活时间还是同个人的身体体质,以及康复环境以及手术后的放化疗有关系.结肠癌的发病原因，目前尚未真正搞清楚，结肠癌能不能遗传，医生们的意见也不一致.国外曾调查过某一家族，75年共有血缘亲属650人以上，其中96人为恶性肿瘤患者，多数是患结肠癌，并伴有其它器官的腺癌.还有人统计发现，结肠癌患者的同胞，发生结肠癌的危险性比一般人群增加5倍；结肠癌的家族性因素比其它消化道癌多见.所以，有许多医生认为遗传因素与结肠癌有关.中医食疗(1)菱粥：带壳菱角20个，蜂蜜1匙，糯米适量.①将菱角洗净捣碎，放瓦罐内加水先煮成半糊状.②再放入适量糯米煮粥，粥熟时加蜂蜜调味服食.经常服食，具有益胃润肠作用.(2)藕汁郁李仁蛋：郁李仁8克，鸡蛋1只，藕汁适量.将郁李仁与藕汁调匀，装入鸡蛋内，湿纸封口，蒸熟即可.每日2次，每次1剂，具有活血止血，凉血，大便有出血者可选用.(3)瞿麦根汤：鲜瞿麦根60克或干根30克.先用米泔水洗净，加水适量煎成汤.每日1剂，具有清热利湿作用.(4)茯苓蛋壳散：茯苓30克，鸡蛋壳9克.将茯苓和鸡蛋壳熔干研成末即成.每日2次，每次1剂，用开水送下，此药膳具有蔬肝理气，腹痛、腹胀明显者可选用，另外还可选用莱服粥.(5)桑椹猪肉汤：桑椹50克，大枣10枚，猪瘦肉适量.桑椹加大枣，猪肉和盐适量一起熬汤至熟.经常服食，具有补中益气，下腹坠胀者可用此方.(6)荷蒂汤：鲜荷蒂5个，如无鲜荷蒂可用干者替代，冰糖少许.先将荷蒂洗净，剪碎、加适量水，煎者1小时后取汤，加冰糖后即成.每日3次，具有清热，凉血，止血，大便出血不止者可用此膳.(7)鱼腥草莲子汤：鱼腥草10克，莲子肉30克，以上药用水煎汤即成.每日2次，早晚服用，具有清热燥湿，泻火解毒，里急后重者宜用.(8)木瓜炖大肠：木瓜10克，肥猪大肠30cm.将木瓜装入洗净的大肠内，两头扎紧，炖至熟烂，即成.饮汤食肠，此膳具有清热和胃、行气止痛.(9)水蛭海藻散：水蛭15克，海藻30克.将水蛭和海藻干研细末，分成10包即成.每日2包，用黄酒冲服，此膳具有逐淤破血、清热解毒的作用.(10)菱薏藤汤：菱角10个，薏苡米12克，鲜紫苏12克.将紫苏撕成片，再与菱角、薏苡仁用水煎汤即成.每日3克，具有清热解毒，健脾渗湿.(11)肉桂芝麻煲猪大肠：肉桂50克，黑芝麻60克，猪大肠约30厘米.猪大肠洗净后将肉桂和芝麻装入大肠内，两头扎紧，加清水适量煮熟，去肉桂和黑芝麻，调味后即成.饮汤吃肠，此膳外提中气，下腹坠胀，大便频者可选用.(12)大黄槐花蜜饮原料：生大黄4克，槐花30克，蜂蜜15克，绿茶2克.制法：先将生大黄拣杂，洗净，晾干或晒干，切成片，放入砂锅，加水适量，煎煮5分钟，去渣，留汁，待用.锅中加槐花、茶叶，加清水适量，煮沸，倒入生大黄煎汁，离火，稍凉，趁温热时，调拌入蜂蜜即成.用法：早晚2次分服.功效：清热解毒，凉血止血.本食疗方适用于大肠癌患者引起的便血，血色鲜红，以及癌术后便血等症.(13)马齿苋槐花粥原料：鲜马齿苋100克，槐花30克，粳米100克，红糖20克.制法：先将鲜马齿苋拣杂，洗净，入沸水锅中焯软，捞出，码齐，切成碎末，备用.将槐花拣杂，洗净，晾干或晒干，研成极细末，待用.粳米淘洗干净，放入砂锅，加水适量，大火煮沸，改用小火煨煮成稀粥，粥将成时，兑入槐花细末，并加入马齿苋碎末及红糖，再用小火煨煮至沸，即成.用法：早晚2次分服.功效：槐花性凉味苦，有清热凉血、清肝泻火、止血的作用.本食疗方适用于大肠癌患者引起的便血，血色鲜红症.中医辨证治疗热毒壅盛型临床表现腹部胀痛，大便次数增多，便里常常有脓血和粘液，胃纳不佳，苔黄腻，脉弦细.食疗药膳1、山楂田7粥：山楂20克，田75克(研粉)，粳米60克，蜂蜜1匙，加清水适量，煮粥服用，每日2次.2、海参木耳猪肠汤：水发海参60克，木耳15克(水发)，猪大肠1段约50厘米(洗净切小段)，同加水煮烂，调味食用.3、香连炖猪大肠：木香10克，川连6克，猪大肠1段约30厘米(洗净)，田7末5克，将木香、黄连研末和田7末一起装入猪大肠，两头扎紧，加水炖肠至烂，去药饮汤食猪大肠.气滞血瘀型临床表现腹胀痛，腹部肿块坚硬，便下紫黑或脓血，或里急后重，舌质紫暗或有瘀斑，苔薄黄，脉细涩.食疗药膳1、猪血鲫鱼粥：生猪血200克，鲫鱼100克，大米100克.将鲫鱼除鳞，去肠杂及鳃，切成小块，和猪血，大米煮粥食用.每日1-2次.2、菱角苡仁37猪瘦肉汤：菱角15枚，薏苡仁20克，37米5克，猪瘦肉60克(剁碎)，加水煎煮至熟烂，调入食盐适量服用.肝胃阴虚型临床表现腹部痛隐隐，可触及肿块，大便干结如粒状或形小而扁，口苦口干，纳呆或有呕吐，舌质红，脉细数.食疔药膳1、木耳金针乌鸡饮：木耳15克(水发)，金针菜30克，乌鸡1只(约500克)去毛及内脏.先将乌鸡炖1小时，再放入木耳，金针草炖至各物熟烂，和盐调味食用佐膳.2、仙人粥：生何首乌60克，粳米100克，红枣6枚(去核)，红糖适量.将何首乌煎取浓汁，去渣，药汁与粳米红枣同入砂锅内煮粥，粥将成时，放入红糖调味，再煮片刻便可食用.3、双参猪髓汤：党参30克(切细、纱布包)，海参约200克(浸泡好的剂量)，海带50克，猪脊骨连髓带肉500克(斩细)，加水适量，武火煮沸，文火再煮3小时，和盐调味，去党参渣药包，饮汤食肉佐膳.结肠癌的饮食原则及要求一、饮食治疗结肠的主要生理功能是吸收水分和贮存食物的残渣，形成粪便，结肠粘膜的腺体能分泌浓稠的粘液，这种粘液呈碱性，可中和粪便的发酵产物.当结肠患有癌肿时，生理功能受到了破坏，排便功能以及全身情况都受到了影响，如腹泻、排便困难、全身消瘦等症状.如果饮食中仍不注意，吃一些不易消化的食物，以及促癌食品，便会加重结肠癌的进展，使全身衰竭.结肠癌患者，一定要注意日常饮食.研究证明，高脂肪膳食会促进肠道肿瘤的发生，尤其是多不饱和脂肪酸，虽能降低血脂，但有促癌发生的作用.胆固醇本身并不致癌，但与胆石酸同时反应，有促癌作用，说明胆石酸是促癌因素.因此，结肠癌的病人，不要吃过多脂肪，脂肪总量占总热能30%以下，动、植物油比例要适当.也就是说，在一天的膳食中，包括食物本身的油脂量，加上烹调中用油，每日脂肪要在50克以下.有的朋友惧怕冠心病，控制动物脂肪很严格，经常以植物油为主，甚至不吃动物油，这样会造成体内过氧化物过多.因为植物油中碳链不稳定、易氧化，如果适当的吃些动物脂肪，就会使碳链稳定，不易氧化，并减少体内自由基的形成，所以一定要科学饮食，讲究油脂的合理配比，建议饱和脂肪酸与多不饱和脂肪酸及单不饱和脂肪酸的比为1：1：1.膳食中应注意多吃些膳食纤维丰富的蔬菜，如芹菜、韭菜、白菜、萝卜等绿叶蔬菜，膳食纤维丰富的蔬菜可刺激肠蠕动，增加排便次数，从粪便当中带走致癌及有毒物质.如果结肠癌向肠腔凸起，肠腔变窄时，就要控制膳食纤维的摄入，因为摄入过多的膳食纤维会造成肠梗阻.此时应给予易消化、细软的半流食品，如小米粥、浓藕粉汤，大米汤、粥、玉米面粥、蛋羹、豆腐脑等，这些食品能够减少对肠道的刺激，较顺利的通过肠腔、防止肠梗阻的发生.结肠癌术后的病人，应同其他胃肠道手术的病人一样，要遵医嘱给予饮食，饮食要以稀软开始到体内逐步适应后再增加其它饮食.应注意不要吃过多的油脂，要合理搭配糖、脂肪、蛋白质、矿物质、维生素等食物，每天都要有谷类、瘦肉、鱼、蛋、乳、各类蔬菜及豆制品，每一种的量不要过多.这样才能补充体内所需的各种营养.手术后初期不能正常进食时，应以静脉补液为主.手术后注意加强护理和饮食营养，促进病人身体恢复.肠癌早期往往有大便的改变，有时便秘，有时腹泻，便中带血，有些病人便秘和腹泻交替出现.所以对早期肠癌病人应重视调理大便，在饮食中摄入含粗纤维较多的食品，如土豆、红薯、香蕉、嫩叶青菜等等，但加工要细致，避免食物过分粗糙对肿瘤部位的刺激.含纤维素丰富的食品，可以使大便有一事实上容量，既可以预防便秘，又可在一定程度上防止腹泻，并能保证每日的规律排便.晚期肠癌病人由于肿瘤恶性生长侵入肠道内造成肠道狭窄，不同程度的阻塞排便，并减少对食物的容纳.这时应注意给予病人营养丰富，少粗纤维的食物，如蛋类、瘦肉、豆制品和细粮，嫩叶蔬菜等等；并嘱病人多喝蜂蜜水和吃香蕉、鸭梨等等，其中以蜂蜜通便效果最佳.肠癌病人禁忌辛辣食物，辣椒、胡椒等食物对肛门有刺激作用，一定不能吃.2、一日食谱举例(术后恢复期)早餐：小米粥(小米50克)，玉米面发糕(玉米面50克)，拌圆白菜(圆白菜50克).加餐：苹果1个(苹果200克).午餐：包子(鸡蛋50克，白菜100克，芹菜100克，面粉100克)，汤(西红柿50克，黄瓜50克，淀粉10克).加餐：冲藕粉1小碗(藕粉30克，白糖10克)，蔬菜饼干2片(面粉20克).晚餐：大米粥50克(大米50克)，馒头(面粉50克)，拌豆腐(北豆腐100克)，蒸蒜拌茄泥(茄子100克).加餐：甜牛奶(鲜牛奶250克、白糖5克)，蛋糕50克.全日烹调用油10克，盐6克.
