纠纷和解协议书范本
我***
22-05-03
协议书
合同甲方:医院乙方:(患者或其家属)
鉴于患者**曾于*年*月*日至*年*月*日在合同甲方处住院治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;故,甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据相关法律的规定,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。
第一条补偿项目及计算方法;
合同甲方同意向乙方补偿下述款项:
医疗费:
交通费:
住院伙食补助费:
残疾赔偿金:
死亡赔偿金:
后续治疗费:
残疾辅助器具费:
精神损害赔偿金:
其他:
第二条合同甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第一条规定的款项;
第三条在合同甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向合同甲方主张权利,否则乙方应无条件返还合同甲方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据;
第四条本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章之日起生效。
合同甲方:乙方:
年月日年月日
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