怎么写和解协议书
编号:(___)___调___号
申请人:_________(自然人姓名_________、性别______、年龄______、民族______、职业、单位或住址__________________,法人及社会组织的名称____________、地址__________________、法定代表人姓名和职务______________)
被申请人:_______(自然人姓名_________、性别______、年龄______、民族______、职业、单位或住址__________________,法人及社会组织的名称____________、地址__________________、法定代表人姓名和职务______________)
纠纷简要情况:___年___月___日晚___时左右,申请人_______在被申请人_______开办的_______拉丝厂工作时,因操作不慎被钢丝将手拉伤,造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计_______余元。_______拒绝为其支付医疗费用。_______在多次于其交涉未果的情况下,向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。
经调解,自愿达成如下协议:
1。由_______承担所有的'医疗费用_________元;
2。_______与_______即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
履行协议的方式、地点、期限:
1。本协议签定之时,由哈_______一次性支付刘_______现金_______元;
2。在_______年___月___日前,由哈_______为刘_______付清所有的医疗费用。
本协议一式三份,当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人(签名)________
调解员(签名)________
_______年____月_____日