无力现象，请问有何治疗方法，平时应注意什么？

冠心病的现代治疗方法
上海第二医科大学瑞金医院心脏科主治医师  孙寅光

近年来，随着冠心病的诊疗技术不断进展，尤其是大规模循证医学试验研究结果的公布，使得合理、有效的干预措施在临床上不断得到应用。下面简单介绍冠心病的现代治疗方法
    
一、冠心病的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
　　世界上首例经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）在1977年完成。在介入治疗的初期，主要采取球囊扩张的...

冠心病的现代治疗方法
上海第二医科大学瑞金医院心脏科主治医师  孙寅光

近年来，随着冠心病的诊疗技术不断进展，尤其是大规模循证医学试验研究结果的公布，使得合理、有效的干预措施在临床上不断得到应用。下面简单介绍冠心病的现代治疗方法
    
一、冠心病的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
　　世界上首例经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）在1977年完成。在介入治疗的初期，主要采取球囊扩张的方法治疗冠状动脉狭窄性病变，在一定程度上缓解了冠心病患者的心绞痛症状。但PTCA后血管再狭窄问题严重，而且术中部分患者出现夹层撕裂甚至急性血管闭塞。冠状动脉支架的出现是一个里程碑，支架的置入减少了再狭窄，同时也减少了对外科搭桥手术的需求。但支架的置入仍旧有10％～20％的再狭窄病例，而且处理支架内再狭窄更加困难。近年来出现的血管内近距离照射治疗对支架内再狭窄有效，但仍存在一些问题，如晚期血栓形成、边缘效应、动脉瘤样改变以及操作人员防护等。药物洗脱支架的出现是冠心病治疗的又一个里程碑。它的问世为我们征服血管再狭窄提供了新的武器。近年来的研究表明，雷帕霉素和紫杉醇涂层支架可以预防而非延迟血管内再狭窄。
二、冠心病的调脂治疗
      调脂药物在冠心病的治疗中十分重要。许多大规模的临床试验已经证实，他汀类药物能显著降低非致命性心肌梗死及其主要心血管事件的发生率。美国ATP－III指南已将胆固醇治疗目标定为2.6mmol/L（100mg/dl），指南强调应根据冠心病的危险程度综合控制各种危险因素。无论是PCI还是冠心病外科搭桥手术（CABG）的患者，强化他汀治疗均能显示其潜在的治疗效益。他汀类药物在延缓动脉粥样硬化、减少冠状动脉不良事件、降低冠心病患者的致残率等方面都具有十分重要的作用。尤其是他汀类药物联合冠心病介入治疗或外科搭桥手术，对患者临床预后的改善作用更为显著。
三、冠心病的外科治疗
      近年来，冠心病外科搭桥手术（CABG）取得了迅速发展。非体外心脏不停跳旁路移植术以及胸腔镜辅助下的微创直接冠状动脉旁路移植术，改进了传统的冠状动脉外科手术方式，与常规CABG相比，不仅能同样达到改善临床症状、提高生活质量、延长生命的作用，而且相对减少对机体的损伤，恢复也较快。特别是不停跳旁路移植手术对高龄、有多种合并症的高危患者更为适合，疗效也优于常规旁路移植术。
            
药物洗脱支架时代的冠脉搭桥术从“平分秋色”到“穷途末路”？ 
首都医科大学附属北京安贞医院     马长生

    冠心病的血运重建方式主要包括冠脉搭桥术（ＣＡＢＧ）和经皮冠脉介入治疗（ＰＣＩ）。尽管ＰＣＩ具有某些ＣＡＢＧ无法比拟的优势，但ＣＡＢＧ也在某些“领地”，如左主干病变、多支病变伴心功能不全或糖尿病、包括前降支近端狭窄的多支病变等，保持着独特的优势。在近１５年的时间内，两者在冠心病的血运重建领域基本上“平分秋色”。

     ２００１年９月，在瑞典斯德哥尔摩召开的欧洲心脏病学会议上公布的ＲＡＶＥＬ试验结果犹如新世纪的第一缕曙光，开创了冠心病介入治疗的新纪元。在短短的４年时间内，药物洗脱支架（ＤＥＳ）便席卷全球，彻底打破了ＰＣＩ与ＣＡＢＧ的“均衡”，对冠心病的血运重建方式产生巨大冲击，使得已在临床应用长达４０余年的ＣＡＢＧ面临空前的挑战。

     ＲＡＶＥＬ和ＳＩＲＩＵＳ试验显示，雷帕霉素洗脱支架（ＳＥＳ）的再狭窄率分别为０和８．９％，而采用改良支架放置技术的ＮＥＷ－ＳＩＲＩＵＳ试验中的再狭窄率仅为５．１％。与普通支架相比，使用ＳＥＳ每治疗１００例患者，能减少１９次血运重建和２５次再住院的例次。

     在ＣＡＢＧ的某些传统优势领域，ＤＥＳ都取得了惊人的临床效果。

     糖尿病患者

     ＳＩＲＩＵＳ试验亚组分析显示，在无需和必须接受胰岛素治疗的糖尿病患者中，ＳＥＳ组的１２个月再狭窄率分别为１２．３％和３５％，而普通支架组则分别高达５０％和５０．７％。正在进行中的ＦＲＥＥＤＯＭ试验将评价糖尿病多支病变患者接受ＳＥＳ和ＣＡＢＧ治疗的效果，ＤＥＣＯＤＥ试验也将评价胰岛素依赖型和非依赖型糖尿病患者使用ＳＥＳ或普通支架的的疗效。

     多支病变

     在多支病变中，ＤＥＳ至少与ＣＡＢＧ的效果相当。ＡＲＴＳⅡ试验将６０７例置入ＤＥＳ的多支病变患者与ＡＲＴＳⅠ试验中６００例接受普通支架和６０２例接受ＣＡＢＧ治疗的患者进行非随机比较，结果表明，ＤＥＳ和ＣＡＢＧ的１年无事件生存率和总不良事件发生率均相当，两者均优于普通支架。

     前降支及其近端病变

     对于前降支及其近端病变，ＤＥＳ的效果也不亚于ＣＡＢＧ，多数患者将优先选择ＰＣＩ。ＥＲＡＣＩⅡ研究显示，累及前降支的多支病变患者使用普通支架进行ＰＣＩ后，再次血运重建率高达２７％。ＳＩＲＩＵＳ亚组研究显示，前降支病变患者置入ＳＥＳ和普通支架后的再狭窄率分别为２％和４１．６％（Ｐ＜０．００１），而前降支近端狭窄则分别为０和３８％，在前降支或前降支近端使用ＳＥＳ，患者主要不良心脏事件分别减少５９％和５０％，与应用ＣＡＢＧ的历史资料结果相当。

     左主干病变

     左主干病变是ＣＡＢＧ的传统“领地”，普通支架的远期效果较差。近几年来，多项非随机研究显示，ＤＥＳ用于无保护左主干病变安全可行，能显著降低再狭窄率和不良事件发生率。正在进行中的ＵＬＴＩＭＡ试验等将评价ＤＥＳ在左主干病变的疗效。随着资料的进一步积累，ＤＥＳ在左主干病变中的地位有望发生根本变化。

     慢性完全闭塞

     慢性完全闭塞（ＣＴＯ）病变是ＤＥＳ时代对ＰＣＩ的真正挑战。Ｎａｋａｍｕｒａ等的研究显示，ＣＴＯ病变患者成功置入ＳＥＳ后的再狭窄率和再闭塞率分别为２％和０，而置入普通支架组则分别高达３２％和６％。Ｗｅｒｎｅｒ等的研究也显示，ＣＴＯ患者置入紫杉醇洗脱支架和普通支架后，６个月再狭窄率分别为８．３％和５１．１％（Ｐ＜０．００１）。由此可见，只要能成功通过导丝并置入ＤＥＳ，ＣＴＯ患者接受ＰＣＩ依然能取得极好的疗效。随着激光导丝、射频导丝、钝头微夹层导管（ｂｌｕｎｔ ｍｉｃｒｏｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ ｃａｔｈｅｔｅｒ）、光学相干反射（ｏｐｔｉｃａｌ ｃｏｈｅｒｅｎｃｅ ｒｅｆｌｅｃｔｏｍｅｔｒｙ）管腔识别系统等的逐步成熟，ＣＴＯ患者接受ＰＣＩ的成功率有望得到大幅提高，从而进一步拓宽ＰＣＩ的适应证范围。

     此外，多项研究显示，ＤＥＳ用于小血管病变、分叉或开口病变、移植血管桥病变、胰岛素依赖型糖尿病、多支病变、支架内再狭窄病变依然有效，但还有待于进一步积累大规模临床试验资料。

     ＤＥＳ令人鼓舞的临床效果对ＣＡＢＧ产生了极大的影响。在西方发达国家，ＣＡＢＧ的手术量也正在锐减，ＣＡＢＧ的前景正面临空前巨大的挑战。Ｆｅｒｒｅｉｒａ等的研究显示，即使左主干病变和左心室功能不全患者都选择ＣＡＢＧ，外科血运重建术的手术量也将减少１／４。美国Ｂｏｒｇｅｓｓ医学中心估计，到２０１０年，ＤＥＳ等无创技术将使美国年ＣＡＢＧ手术量由现在的５５万例减少至３０万例（减少４５％）。梅奥医院最近发表的一项研究显示，ＤＥＳ的使用使ＣＡＢＧ的应用减少了４６％。

     随着技术的日臻完善和临床试验的进一步发展，ＤＥＳ的适应证必将得到进一步拓宽，并对冠心病血运重建治疗策略产生更加深远的影响。尽管如此，ＣＡＢＧ也不会被“淘汰”，对于某些ＤＥＳ无法处理的病变（如导丝无法通过的ＣＴＯ病变）和ＰＣＩ高危患者，ＣＡＢＧ依然是重要的后备治疗选择。对于ＰＣＩ和ＣＡＢＧ均存在困难或局限性的部分患者，将ＤＥＳ与ＣＡＢＧ（使用乳内动脉桥）结合（ｈｙｂｒｉｄ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ）可能更为合理有效。当然，ＣＡＢＧ只有不断向全动脉化、微创化和智能化方向发展，并进一步解决移植血管桥病变等问题，才能紧跟ＤＥＳ的发展步伐。