分娩痛是分娩过程中的自然生理反应，长期以来人们把这种剧烈 的痛苦过程视为不可避免的正常过程。随着人类社会的进步和现代医 学的发展，人类为碎少分娩疼痛进行了漫长的探索和研究。从1853年 英国女王接受氯仿无痛分娩顺利生产开始，分娩镇痛先后经历了“生理 分娩法”，“硬膜外麻醉镇痛”，“药物性镇痛”，“PCEA”，及现在的可行 走分娩镇痛(CSEA)。不管采用何种方式镇痛，目的都是为了产妇能
清醒而无痛苦的自然分娩，尽量达到理想的分娩状况。
(一) 分娩痛的解剖学和生理学基础
1.女性生殖系统的神经支配分为内生殖器官和外生殖器官的 神经支配。外生殖器官主要由阴部神经支配，由第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ慨神经的 分支组成，分布于肛门、阴蒂、阴唇和会阴。内生殖器官主要由交感和 副交感神经支配。交感神经下行人盆腔形成骨盆神经丛，分布于子宫 体、子宫颈和膀胱上部,骨盆神经丛同时还包括来自Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ骶神经的 副交感神经，支配子宫的肌肉活动。
2.分娩时疼痛的传导途径分为分娩第一、第二、第三期疼痛。 第一期疼痛始于宫颈和子宫下段的扩张以及子宫体部的收缩，疼痛强 度与子宫收缩的力度、宫内压力的强度有关，主要来自T10〜L1下行的 背侧支和外侧支的牵涉痛。第二期痛是指下腹软产道、外阴部、会阴伸 展时，通过感觉神经传递而发生的疼痛，此期的完善镇痛关键在于成功 的阴部神经阻滞。第三期痛为胎盘娩出时宫颈的扩张和子宫收缩所致 的疼痛，阴部则没有疼痛。
3.分娩疼痛所致的继发性生理改变由于分娩时疼痛产妇产生
应激反应，使氧耗量增加，换气过度，可导致代谢性酸中毒；同时由于疼 痛可使儿茶酚胺增加，胎盘灌注量较少，可引起胎儿酸中毒；因为疼痛 还可引起血压升高、心排出量增加和子宫的收缩减弱。
(二) 理想分娩镇痛的基本特征
1. 能确切、完善地解除产妇疼痛。
2. 易于给药，起效快，作用可靠，能满足整个产程镇痛的要求。
3. 避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动。
4. 对母体的呼吸、循环、代谢没有影响。
5. 产妇清醒，可参与生产过程。
6. 必要时可满足手术的需要。
7. 对胎儿无抑制，对分娩后的新生儿生长发育无影响。
8. 妇产科医师容易掌握。
(三) 分娩镇痛对母儿的影响
1. 麻醉镇痛药物有扩张周围血管作用，发生低血压，可导致子宫 胎盘的灌注减少。
2. 由于血压降低或药物作用，可出现恶心、呕吐的症状。
3. 麻醉可引起子宫收缩减弱而致产程延长。
4•使产妇活动受限。
1. 可引起产后尿潴留。
2. 多数镇静药、麻醉药物有分子量小、高脂溶性、与蛋白结合率 低和易于扩散的特点，容易经胎盘扩散进人胎儿体内而直接影响 胎儿。
(四) 分娩镇痛的基本方法
1.非药物性方法包括心理疗法、针刺镇痛、水针镇痛、水浴分娩 镇痛以及Doulas分娩法。
(1) 心理疗法:也称拉马策法。主要包括:①对孕妇和家属进行教 育，消除紧张情绪。②镇痛呼吸技术，临产开始后行胸式呼吸，深而慢， 以此缓解紧张;在第一产程末期、宫口开全之前，用快而浅的呼吸和喘 气;第二产程时向下屏气代替喘气。③按摩法，第一产程活跃期，宫缩 时可在下腹部按摩或产妇侧卧位按摩腰舐部，宫缩间歇时停止。④压 迫法，用于第一产程活跃期，让产妇双手拇指按压髂前上棘、髂棘或耻 骨联合，可与按摩法交替使用。
(2) 针刺镇痛:起源于中医经络中的针刺疗法。适用于协调性、疏 通性良好的产妇。它在不妨碍子宫收缩的同时抑制疼痛，有不影响母 体循环系统的优点，但存在镇痛不全，内脏牵拉反射明显等缺点。
(3) 水针镇痛:产程活跃期腰痛剧烈难忍时,在第五腰椎棘突中线 左右旁2厘米处作为注射点，并在此两点以下2厘米处另取两个注射 点，共4个注射点，在每个注射点皮下注射0. 5毫升注射用水。是一种 简单、易行、符合自然分娩生理规律的方法，适合于农村、基层应用。
(4) 水浴分娩镇痛:利用水压、水温以及心理调节进行镇痛，机制还 有待研究。
(5)Doulas分娩法:Doula是希腊文，是有过生育经验，有分娩基本 知识，并富有爱心、有乐于助人品德的助产士或受过培训的妇女，在产 前、产时及产后陪伴产妇，尤其在分娩过程中给产妇生理上、心理上、感 情上的支持，使产妇感到安全、舒适、充满信心，在全身放松的情况下， 与医护人员配合，顺利分娩。
2. 神经阻滞方法主要包括局部末梢神经阻滞、舐管阻滞、硬膜 外阻滞、蛛网膜下腔阻滞、硬膜外蛛网膜下腔阻滞联合以及自控法分娩 镇痛等。
(1) 局部末梢神经阻滞:包括阴部神经阻滞和宫颈旁神经阻滞。阻 滞阴部神经的重要标志为坐骨棘和舐棘韧带，方法有两种:经阴道和经 会阴途径。可维持1小时，主要达到分娩第二期的镇痛要求。宫颈旁 阻滞主要是在两侧阔韧带的蕋底部阻滞，可消除第一产程痛。
(2) 低管阻滞:主要作用于第二产程。缺点是用药量大，穿刺易损 伤血管或误人蛛网膜下腔。此外，可延长第二产程。
(3) 硬膜外阻滞:①宫缩痛冲动经子宫纤维传至脊髓背角，该处密 布阿片受体。经硬膜外注人的麻醉性镇痛药，直接与背角的阿片受体 结合，由此产生镇痛效果，同时无任何感觉和运动阻滞，也无低血压等 副作用。药物主要为吗啡、芬太尼、舒芬太尼。②经硬膜外注射局麻 药。局麻药主要有布比卡因、罗哌卡因、利多卡因等。注意防止注射局 麻药后出现的低血压和可能出现的运动阻滞而使第二产程主动屏气力 度减弱。禁忌证:产妇如有头盆不称、骨盆狭窄、宫缩异常、产前出血等 不宜选用硬膜外分娩镇痛。
(4) 蛛网膜下腔阻滞:作用机制与硬膜外相同。其副作用主要有： ①瘙痒;②恶心、呕吐;③呼吸抑制;④尿潴留；⑤血压改变。蛛网膜下 腔单次局麻药法，现在很少用到。
(5) 硬膜外蛛网膜下腔阻滞联合:治疗分娩镇痛中，蛛网膜下腔用 药能迅速达到止痛效果，然后等待硬膜外起效。出现的副作用与两种 方法单用基本相同，应注意预防。
3. 患者自控镇痛(PCA)技术的应用
(1) 静脉PCA分娩镇痛法:是在恒定低浓度静脉输注镇痛药的同 时，产妇可根据需要间断追加药物。多为阿片类药物，一直是有争议的
方法。其结果仍然是阿片类药物的作用，达到完全镇痛效果是不可能 的，因此静脉PCA不能取代椎管内的PCA方法。
(2) 连续性硬膜外镇痛(CIEA):经PCA装置连续注射稀释的局麻 药和阿片类药物。使麻醉平面持续稳定，减少运动神经阻滞，减低低血 压的发生率，对母婴影响小。在研究中发现输注速度每小时6毫升是 提供最好镇痛效果和最少运动神经阻滞的最小有效输注速率，但发现 产程中镇痛需求变化时，CIEA难以及时调整给药量。
(3) 病人自控硬膜外镇痛（PCEA):使用电脑装置进行分娩镇痛， 完全依据产妇自身的特征以及需求设置用药量，因而镇痛效果更佳和 药物副作用更少，剂量更合理，减少医护人员的工作量和增加母婴安 全性。
(4) 腰麻-硬膜外联合阻滞(CSEA):此方法具有起效快、镇痛效果 确切、用药量少等特点，为产妇提供了满意的镇痛，且运动神经阻滞较 轻。一般在第一产程时经蛛网膜下腔注人阿片类药物，分娩镇痛期间 使用PCEA维持给药。
(5) 可行走性分娩镇痛:是指产妇在分娩镇痛期间可以下床自由活 动，促进分娩，并能减少尿潴留，减少机械助产率和剖宫产率，提高产妇 的满意度。目前只有PCEA和CSEA能实现产妇可行走。
4. 分娩镇痛的管理
(1) 构建管理组：由产科和麻醉科共同组成，设定负责人，全天候 负责。
(2) 制定各种分娩镇痛的操作常规:包括各种镇痛方法的常规。
(3) 进行分娩前教育:在临产前，孕妇学校里进行(包括录像、资料
等）。
(4) 对医护人员严格专业训练。
(5) 必须有知情同意制度。
(6) 产房必须有呼吸机等应急仪器和药品。
(7) 做好记录，便于学习总结。
