冠心病的现代治疗方法
上海第二医科大学瑞金医院心脏科主治医师 孙寅光
近年来，随着冠心病的诊疗技术不断进展，尤其是大规模循证医学试验研究结果的公布，使得合理、有效的干预措施在临床上不断得到应用。下面简单介绍冠心病的现代治疗方法
一、冠心病的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
世界上首例经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）在1977年完成。在介入治疗的初期，主要采取球囊扩张的方法治疗冠状动脉狭窄性病变，在一定程度上缓解了冠心病患者的心绞痛症状。但PTCA后血管再狭窄问题严重，而且术中部分患者出现夹层撕裂甚至急性血管闭塞。冠状动脉支架的出现是一个里程碑，支架的置入减少了再狭窄，同时也减少了对外科搭桥手术的需求。但支架的置入仍旧有10％～20％的再狭窄病例，而且处理支架内再狭窄更加困难。近年来出现的血管内近距离照射治疗对支架内再狭窄有效，但仍存在一些问题，如晚期血栓形成、边缘效应、动脉瘤样改变以及操作人员防护等。药物洗脱支架的出现是冠心病治疗的又一个里程碑。它的问世为我们征服血管再狭窄提供了新的武器。近年来的研究表明，雷帕霉素和紫杉醇涂层支架可以预防而非延迟血管内再狭窄。
二、冠心病的调脂治疗
调脂药物在冠心病的治疗中十分重要。许多大规模的临床试验已经证实，他汀类药物能显著降低非致命性心肌梗死及其主要心血管事件的发生率。美国ATP－III指南已将胆固醇治疗目标定为2.6mmol/L（100mg/dl），指南强调应根据冠心病的危险程度综合控制各种危险因素。无论是PCI还是冠心病外科搭桥手术（CABG）的患者，强化他汀治疗均能显示其潜在的治疗效益。他汀类药物在延缓动脉粥样硬化、减少冠状动脉不良事件、降低冠心病患者的致残率等方面都具有十分重要的作用。尤其是他汀类药物联合冠心病介入治疗或外科搭桥手术，对患者临床预后的改善作用更为显著。
三、冠心病的外科治疗
近年来，冠心病外科搭桥手术（CABG）取得了迅速发展。非体外心脏不停跳旁路移植术以及胸腔镜辅助下的微创直接冠状动脉旁路移植术，改进了传统的冠状动脉外科手术方式，与常规CABG相比，不仅能同样达到改善临床症状、提高生活质量、延长生命的作用，而且相对减少对机体的损伤，恢复也较快。特别是不停跳旁路移植手术对高龄、有多种合并症的高危患者更为适合，疗效也优于常规旁路移植术。
介入与搭桥之战→全新心脏科医生
狼与兔的故事远未结束
事实上，自从心内科介入手段诞生以来，沿袭着球囊－金属裸支架－药物洗脱支架这一发展历程的介入治疗就一直与心外科搭桥术上演着一出狼与兔的故事。作为这一故事的最新注脚，不久前公布的一项多中心大型非随机临床试验——ARTSⅡ的1年试验结果显示，对于同等程度多支血管病变患者，使用雷帕霉素药物洗脱支架的MACCE（主要心脑血管不良事件，包括死亡、脑血管事件、心肌梗死和需要血运重建）发生率与搭桥相比没有差异。由于通常情况下治疗多支血管病变都是搭桥的天下，而上述结果则证实介入在这一搭桥的“传统势力范围”内也至少具有与搭桥同样的效果，因此这能否就解释为介入“大获全胜”了呢？心脏科医生对此则普遍谨慎，认为仍需期待更长期的观察随访和更大样本的临床研究，以进一步提供药物支架与搭桥的循证医学证据。
复旦大学附属中山医院心内科主任葛均波教授在介入治疗领域很有造诣，他就认为，笼统地判定介入和搭桥孰优孰劣并不科学，毕竟每一位患者的病变状况、身体情况、经济能力等都有所不同。他告诉记者，尽管介入日渐兴盛，但其发展历程并非一帆风顺——心脏介入治疗可划分为三个阶段：1988年前是球囊的天下，尽管创伤明显小于搭桥，但血管再发缺血率始终居高不下（30％～40％）；到2002年之前金属裸支架逐渐占据了统治地位，再发缺血率降到10％以下，然而使用过程中逐渐显现的“化妆效应”（短期内症状改善明显，但长期的血管再狭窄率依然很高），则为其广泛应用带来不少限制；2002年起药物涂层支架慢慢开始崭露头角，与金属裸支架相比其优势已被公认，但ARTSⅡ、SYNTAX等以药物洗脱支架与搭桥相比较的临床试验仍未最终结束，得出确定的结论为时尚早。看来，狼与兔的故事还远未结束。
介入与搭桥各有所长
葛均波教授告诉记者，介入在减少创伤方面毫无疑问要胜于搭桥，手术风险上也小于搭桥。而与介入相比，搭桥则可以做到完全血管化，而且在降低再狭窄率方面也略胜一筹，因此在多支血管病变、合并糖尿病、前降支近端血管病变、小血管病变等方面有着得天独厚的优势。
北京大学人民医院心外科主任万峰教授认为，通常心内、心外科医生在治疗选择、技术理解与疗效评判上都存在着各自的认识，而关注两种治疗手段的设计原理则会有助于双方沟通。比如从技术角度看来，搭桥是重建性的，重点在于重建的合理性和材料的耐用性；介入则是修复性的，重点在于修复的可行性和稳定性。从一般性的选择原则来说，修复性的工作在前、重建性的工作在后，而这正符合冠心病患者的治疗选择原则，即对简单病变首选介入、对复杂病变首选搭桥。而在实践中就应充分考虑两种治疗的可行性和合理性，并不一定拘泥于“单支病变应该介入、三支病变应该搭桥”的一般性原则。尽管目前不断提高的介入技术水平使一些比较复杂的病变也能通过介入治疗获得即时的血运重建，但同时必须关注其长期的稳定性问题，否则这种治疗选择就仍然值得商榷。
而从材料学角度来说，搭桥采用自身血管材料，没有排异和炎症反应的问题；而介入则使用人工合成材料，尽管药物洗脱支架带来了新亮点，但目前为止仍无法与自身的血管桥材料媲美。当然，自身血管桥材料也存在局限性，如疗效更好的动脉桥取材有限，常难以达到完全动脉化的程度；而静脉材料虽然取材丰富，但也存在有时会遇到静脉曲张等不良材料，长期承受动脉系统高压会造成自身硬化发展较快等缺点。
万峰教授指出，从创伤角度而言，搭桥需要全身麻醉、开胸手术体外循环和心脏停跳技术，其创伤仍然是比较大的。同时，还需要获取自身不同部位的血管材料，搭桥越多则获取血管材料的切口越长。与之相比，仅通过局部麻醉和血管穿刺即可完成的介入治疗在微创方面就有非常大的优势。有些患者可能因为全身其他重要脏器的病变而无法接受外科手术，或者大大增加了围手术期的死亡风险和并发症发生率，因此选择搭桥术对于患者全身情况的要求更高，从而会带来一些适应症方面的局限。
创新成为竞技主旋律
尽管介入与搭桥各有所长，但谁都没有放弃扬长避短的努力。介入治疗在材料学的不断革新和操作技术的日益进步之余，已经逐渐开始蚕食搭桥的传统地盘，特别是药物洗脱支架问世后这一趋势变得愈发明显。据葛均波教授介绍，美国目前一年的介入例数已经达到120万例，我国去年也达到了5万例，其中在大城市80％～90％都已选用药物洗脱支架，这其实就是创新的威力。
外科医生们也从未等闲视之——针对搭桥手术创伤大的弊病，为减少手术创伤，他们一直都在寻求更新更好的手段，以增加外科手术在内科介入治疗面前的竞争力。万峰教授举例说，比如采用非体外循环方式进行冠脉搭桥术（OP－CAB），可以比传统搭桥手术减少70％的并发症发生率；针对某些特殊类型病变（最常见的是前降支的单支病变）可采用局部小切口搭桥术，甚至可以尝试在局麻下完成此类手术；获取血管桥材料的方法也从直接开放式的获取逐步过渡到使用内窥镜进行采取，这样几个小型切口加在一起总长度还不到5厘米，可谓革命性的微创手段。应该说，这些外科技术的创新确保了搭桥术并未在与介入治疗的同场竞技中败下阵来。
在展望未来时，万峰教授认为，随着机器人辅助冠状动脉搭桥术迄今全球已有超过3000例的临床应用，未来机器人辅助和内镜下心脏手术将成为心外科医生必须掌握的基本技术之一。他指出，在心内科医师沿袭着听诊器＋口服药→造影剂＋X线机→DSA技术＋支架这样一个日益增大的“有创化”路径前行的同时，心外科医师也走上了传统开胸→微小切口手术→“孔穴”手术＋经皮体外循环这样一条日益明显的“微创化”道路。最终的结果将会是介入与搭桥技术的不断融合、交叉，从而诞生出全新的“心脏科医生”。
事实上，在冠心病治疗中“Hybrid”技术的崭露头角已经预示出了心内科与心外科在创新的基础上不断融合的趋势。葛均波教授目前融搭桥与介入于一体的治疗已积累了20多例，主要针对的都是心功能很差、全麻风险很高、难于耐受大手术的患者，内科治疗又不能完全血管化，这时就可以先通过微创搭桥缓解心肌供血压力，然后再放入支架。但必须指出的是，这样下来治疗的费用非常可观，短期内将很难推广应用。
