通常情况下已明确的上呼吸道解剖结构异常患者（如张口困难、小下颌以 及颈部粗短等）一般都能提早做好相关插管准备，甚至拟定几套插管方案，一旦一种方法失 败，另一种方法大都能成功。如果麻醉前已确认属气管插管困难患者，则应充分作好各项准备工作， 若采用一种操作技术失败后，再次尝试仍未成功者，则可考虑实施另一种方案进行气管插 管，不应使用同一种方法反复进行或请教上级医师前来帮助，以免加重咽喉损伤并延误插 管时间。'1.患者采取清醒状态下气管插管已明确上呼吸道结构异常的患者采取清醒状态下气管插管有着许多有利因素，除保留自主呼吸，通过呼吸气流来引导盲探气管插管外，还能通 过自主呼吸判断和识别导管是否误插食管内;患者清醒状态下其呼吸道保护性反射大致正 常，可防止或避免胃内容物反流误吸引起的窒息危险;清醒气管插管方法应根据操作者自身 的能力与熟练程度、现有的器具与仪器设备，以及患者的全身情况决定。1.非清醒患者气管插管在困难气管插管中，虽清醒状态下插管则能保障安全，但仍存 在着许多缺点，若条件具备（如纤维支气管镜及视频喉镜等），有些气管插管困难患者还是采 用非清醒插管较好。(1)非清醒气管插管的优点:全身麻醉保持自主呼吸状态下行气管插管，不仅能消除患 者的紧张、焦虑与恐惧，减轻或避免不良刺激与疼痛，降低心血管反应，而且还可明显改善插管 条件，使麻醉医师较为从容的、按部就班的进行纤维支气管镜引导操作等，以便于更加顺利的 完成气管插管;清醒患者插管，如果2 ~ 3次未能成功，患者紧张心理倍增，操作者也容易心 慌意乱，往往易引起操作性失误，尤其患者出现异常情况时。而非清醒插管往往提高了插管条 件，导致的失误也明显降低;对于不合作的小儿、儿童、少年，以及情绪高度紧张或神志不定 患者，清醒插管往往难以达到目的，采用全麻保持自主呼吸，一方面有利于安全，另一方面降低 其插管难度。(2)麻醉方法:非清醒气管插管采用静脉复合全麻或静-吸复合全麻均可，但麻醉不宜过 深,以免呼吸抑制。此外，若能保障短时间内插管成功,也可应用短时效肌肉松弛剂，有利于优 化插管质量，但前提是保障患者安全。2.张口困难气管插管方法无法张口患者临床上一般有两种气管插管方法。经鼻腔 盲探气管插管:该方法基本原则是保持患者神志清醒且自主呼吸存在，但呼吸道表面麻醉务必 完善;借助纤维支气管镜引导经鼻腔气管插管:该麻醉方法由操作者根据自己的技术、技能 以及使用纤维支气管镜的熟练程度决定，但为安全起见，在使用静脉或吸入全麻药前，应先采 取纤维支气管镜经鼻腔至声门沿途探查，若无异常且观察声门良好，再应用全麻药，并将纤维 支气管镜置入备好的气管导管内，待麻醉起效后以实施鼻腔气管插管。3.颈部粗短且肥胖患者气管插管该患者并非都存在气管插管困难，一旦遇到该患者气 管插管困难往往非常棘手，甚至容易导致窒息死亡，故务必予以警惕。其安全操作方法是:该 类患者首先实施口咽腔探查，如先给予局麻药行口咽腔喷雾表面麻醉，以减轻喉镜置入口咽腔 时所产生的恶心反射，当咽喉腔黏膜表麻起效，可令患者头烦尽量后仰，且张大口，此时操作者 握持喉镜置人口咽腔迅速将舌体压向口底,并抓紧患者恶心反射而口腔显著开大的瞬间查看 会厌和声门情况，若会厌显露良好或还能观察到少部分声门，说明人工呼吸道容易建立，可以 实施快速全麻诱导（包括应用肌松药）。如果通过探查未能观察到会厌或仅窥见会厌顶端，而 且口咽腔呈狭窄状况，提示该患者气管插管困难，甚至上呼吸道管理困难，该患者不宜或禁忌 实施全麻诱导插管，可采取环甲膜穿刺行喉与气管黏膜表面麻醉以及口咽腔喷雾表麻下，然后 采取可视管芯或可视喉镜，以及纤维支气管镜引导，乃至环甲膜穿刺逆行引导气管插管均可 (应根据所具备的条件决定）。 ，对于显性气管插管困难患者应预先规划好方案，以便防范不测;环甲 膜穿刺逆行引导气管插管虽不需特殊器具和设备,但操作较繁琐，而且有一定的组织损伤，故 仅在鼻腔盲探插管失败或尚不具备纤维支气管镜者可试用，但主要应用于张口度满意的气管 插管困难患者。
