急性肾衰竭的发病机制是什么？

不同病因、不同程度的急性肾小管坏死（ATN)，可以有不同的始动因素和持续发展因 素。人类中毒性和缺血性ATN可是多因素的，如中毒性ATN可发生在老年、糖尿病等多种 因素基础之上，也可有缺血因素参与。中毒性和缺血性损害也可共同引起ATN。肾前性 ARF是肾灌注减少导致血流动力学介导的肾小球滤过率（GFR)降低，并无明显的肾实质损 伤。如果肾灌注量减少能在6小时内得到纠正，则血流动力学损害可以逆转...

不同病因、不同程度的急性肾小管坏死（ATN)，可以有不同的始动因素和持续发展因 素。人类中毒性和缺血性ATN可是多因素的，如中毒性ATN可发生在老年、糖尿病等多种 因素基础之上，也可有缺血因素参与。中毒性和缺血性损害也可共同引起ATN。肾前性 ARF是肾灌注减少导致血流动力学介导的肾小球滤过率（GFR)降低，并无明显的肾实质损 伤。如果肾灌注量减少能在6小时内得到纠正，则血流动力学损害可以逆转，肾功能也可迅 速恢复。但若低灌注持续，则可发生肾小管上皮细胞明显损伤，继而发展为ATN。ATN的 发病机制仍未完全阐明，涉及肾血流动力学改变。肾毒素或肾缺血一再灌注所致肾小管上 皮细胞损伤及上皮细胞脱落、管型形成和肾小管腔阻塞等。

(1) 小管因素:低氧、缺血、肾毒性物质可引起近端肾小管损伤，包括亚致死性可逆性功 能紊乱、小管上皮细胞凋亡或坏死，并导致小管对钠重吸收减少，管一球反馈增强，小管管 型形成导致小管梗阻，管内压增加，GFR下降。小管严重受损可导致肾小球滤过液的反漏， 通过受损的上皮或小管基底膜漏出，致肾间质水肿和肾实质进一步损伤。

(2) 血管因素:肾缺血既可通过血管作用使入球小动脉细胞内Ca2+离子增加，从而对 血管收缩刺激和肾自主神经刺激敏感性增加，导致肾自主调节功能损害、血管舒缩功能紊 乱和内皮损伤，也可产生炎症反应。血管内皮损伤和炎症反应均可引起血管收缩因子（如 内皮素、肾内肾素一血管紧张素系统、血栓素A2等)产生过多，而血管舒张因子，主要为一氧 化氮（NO)、前列腺素（PGI2、PGF」2)合成减少。这些变化可进一步引起血流动力学异常，包 括肾血浆流量下降，肾内血流重新分布表现为肾皮质血流量减少，肾髓质充血等，这些均可 引起GFR下降。

(3) 炎症因子的参与:缺血性ARF也被称之为一种炎症性疾病，肾缺血可通过炎症反 应直接使血管内皮细胞受损，也可通过小管细胞产生炎症介质（IL -6、IL - 18、TNF - a、 TGF - p、MCP - 1、RAN - TES)等使内皮细胞受损，并通过ICAM - 1增加和P选择素增加， 使白细胞黏附及移行增加，炎症反应导致肾组织的进一步损伤，GFR下降。