隐性气管插管困难也称为未能预料的气管插管困难，临床上对未能预料 的上呼吸道结构异常患者往往难以提早发现，若发生插管困难，操作者紧张心态必然产生，如 果连续尝试几次插管均失败，咽腔软组织可不同程度的引起肿胀，甚至出血，同时出现上呼吸 道梗阻现象，从而致使操作者精神紧张倍增，甚至导致盲目性操作（容易产生慌乱）。因此，应 掌握对隐性气管插管困难患者的各种处理方法。全麻诱导后出现未能预料的气管插管困难，且经过首次操作插管失败，应 首先给予面罩辅助供氧通气以维持机体正常的氧供与氧耗，同时快速总结插管失败的原因与 患者上呼吸道异常的特点，以便为再次插管或改换其他插管方法做准备,即使因缺乏相关器具 而再次气管插管未能成功，只要面罩通气良好则属无风险型插管困难，若继续反复2 ~3次插 管仍未成功，可请求上级医师或有插管经验者帮助完成。此外，临床上对隐性气管插管困难患 者可采用以下处理办法。1.临床初步处理措施如果麻醉诱导后出现未预料到的气管插管困难，尤其使用了肌肉 松弛药，操作者应首先镇静，不必惊慌（经验不足者往往无心理准备，易引起慌张），应首先托 好下颁，并面罩给纯氧辅助呼吸或控制通气，以保障机体正常的氧合水平。若面罩通气不良， 可先放人口咽或鼻咽通气道解决，以保持上呼吸道的通畅，然后根据先前喉镜显露会厌的情况 快速判断插管困难的原因，并根据患者能否进行面罩有效通气的情况下，决定下一步操作步 骤:通过首次插管情况可基本确定喉镜显露会厌的分级,如果属m级，即喉镜仅能显露会厌 游离缘(会厌顶端），喉镜置入口咽腔应从舌体中线延伸，估计喉镜片前端抵达舌根-会厌交界 处仍未显露声门后联合，左手握持喉镜继续推进0. 5cm或后退0. 5cm,观察与先前显露比较， 以选择显露较好者为插管时机，此时还应将导管置人金属管芯使其塑成“鱼沟”状或“ L”状，目 的使导管前端与喉轴线平行，插管时紧贴会厌后面延伸，当遇有阻力时，让助手拔出管芯，再旋 转推进导管，以便导管尖端越过声门进人气管内;对已进入麻醉诱导后，且处于意识与呼吸 消失的患者，若遭遇插管困难,最关键的是观察面罩通气是否通畅，如果呼吸道畅通,则可放 心，然后根据初次显露声门的难度与自己的操作能力决定是否继续尝试。若人手少，插管成功 把握不能确定，则应待患者呼吸与意识完全恢复后决定是否实施清醒状态且表麻条件下气管 插管,此种举措比无把握性反复插管更为安全和稳妥;在每次插管失败后，应观察脉搏血氧 饱和度仪，若Sp02下降至90%时，应暂停插管，先面罩充分供给纯氧通气，实施辅助呼吸或控 制通气，使机体达到一定氧储备，防止机体持续缺氧，当Sp02上升至98%以上时，然后再次尝 试;如果科室具有McCoy型喉镜，可以试用。此外，插管时可让助手或护士协助按压喉结， 以便使喉镜显露声门尽可能满意，以利于导管通过声门；若估计自行插管确有难度，不必 “英雄主义”而反复、盲目强行试插，以避免引起咽喉水肿与黏膜损伤出血，导致上呼吸道梗 阻，致使再次插管更加不易成功;由于每个人的手法与操作习惯较为固定，尤其临床实践较 少或经验不足者，往往喉镜置人咽喉腔与插管径路不变，容易插管失败，若更换操作者则常容 易成功。因此，为了医疗质量与患者安全，理应请教年资较高或气管插管经验较丰富者再次试插为妥;如果麻醉诱导使用了肌肉松弛药，插管反复失败后，不宜再继续尝试。若身边人手 不够，应呼喊来人帮助，选择或采取其他有效方法解决;⑧当使用了肌肉松弛药且面罩辅助通 气效果良好，估计再次插管仍有困难，甚至不可能成功，应当继续面罩辅助通气,等待患者自主 呼吸恢复（如使用去极化肌松药）或给予拮抗剂逆转（如使用非去极化类肌松药），待麻醉诱导 药与肌肉松弛药作用完全消失，自主呼吸恢复满意，可考虑呼吸道表面麻醉，且意识清醒条件 下进行气管插管。一旦发现面罩通气不良或上呼吸道梗阻，则按上呼吸道管理困难处理。2.塑成“L”形或鱼钩状气管导管实施半盲探插管法所谓经口腔半盲探插管法是指普通 喉镜直视下无法显露声门，只能窥见会厌游离缘（顶端），则应将气管导管的形状塑型,从而进 行试探性插管的一种方法:若遇到隐性插管困难患者首先选择比原先计划细一型号的气管 导管（有利于进入声门），并挑选硬度适宜的可塑性金属管芯，借助管芯使导管前端弯成类似 “L”形或鱼钩状，以适合喉轴线的角度;再次尝试插管应改变初次采用的插管方法，因导管 前端为左侧斜面开口，其管尖则在导管的右侧壁，故导管置入咽腔后先将管尖与会厌顶端中点 对齐，虽导管稍偏向左侧声带，但管尖在声门中线，只要管尖进入声门，其导管斜面开口可跟随 滑人声门下。若按导管中心对准会厌中点，其管尖抵达声门时易插入右侧喉室内受阻（真声 带与假声带之间有一囊袋称喉室），甚至反复尝试均插入喉室;正常喉腔解剖关系其声门位 于喉腔正中，仰卧位声门在会厌之下，喉腔形成的喉轴线由后下向前上倾斜（即会厌角度），插 管时则利用“L”形或鱼钩状的导管前端与喉轴线相吻合，即管尖越过会厌游离缘，沿着会厌顶 端(后下）向喉结方向（前上）插入或管尖沿着会厌喉面（后面）正中位向前上方插入（沿着喉 轴线方向插人），遇有阻力可能顶在声门前联合处，此时可让助手拔出管芯，再将导管稍顺时 针旋转，以便使管尖滑至声门之间进入气管内;若患者存在自主呼吸，可利用导管内呼吸气 流声音或导管内呼吸雾气大小引导进行插管。如患者出现呛咳或气流声通畅,甚至一过性屏 气,提示插管方向准确;若患者呼吸消失或已给予肌肉松弛剂，气管插管后必须给予判断与 识别，避免误人食管内。3.喉镜从左口角置人口腔气管插管普通喉镜经口腔正中位显露声门是临床上使用的 基本方法，但当患者头后仰受限、舌体肥厚、上切牙（门齿）过长时，此种方法往往使声门显露 不清或只能显露少部分会厌而致插管困难。因此有学者认为弯喉镜片经左口角置入咽腔显露 声门可提高成功率。笔者经过临床实践发现，经左口角置入喉镜显露声门较口腔正中入路的 优点在于:由于上牙弓中以上切牙（门齿）最长，而上切牙至磨牙呈递减性缩短，且递增性牢 固，这对于经左口角入路喉镜显露声门颇有益处;喉镜从左口角置入咽腔，其镜片的支撑点 大多在左侧磨牙与尖牙之间，一方面可缩短牙齿至声门的距离。另一方面，磨牙较上中切牙明 显缩短，可使口轴线与咽轴线的角度相对增大，从磨牙切缘处观察喉部远较上中切牙处观察清 楚。其次喉镜片压迫舌体左侧缘，由于舌体侧缘较薄,有利于气管插管轴线的形成，致使声门 容易显露，并提高插管视线;喉镜从左口角置人口咽腔，尽管舌体被镜片推向右侧，并挤占咽 腔部分空间,但镜片与咽腔之间沿线无任何阻碍，可直接观察喉部，提高显露声门效果,故多数 插管困难患者均可顺利完成气管插管。因此，当声门显露不清，只观察到会厌游离缘或杓状软 骨间切迹时，可改为经左口角入路进行插管;对于插管困难患者，操作者使用喉镜往往以上 中切牙为辅助支撑点。椐统计，气管插管中造成牙齿损伤脱落者，约有80%以上是插管困难 患者。若采取经左口角置人喉镜显露声门，以左侧磨牙与尖牙为支撑点，则不会损伤牙齿。另 外，若从左口角置人喉镜显露声门不够充分，还可让助手在颈前区按压喉结，有助于显露声门， 以利于气管插管;临床麻醉中，若术前认为患者上呼吸道“正常”，或者由于麻醉医师在术前未能进行详细的评估，而在实施全麻诱导后才发现患者存在咽腔结构异常，在没有心理准备的 情况下,不应惊慌失措，可先行常规方法试探气管插管，当插管失败后，应考虑喉镜经左口角置 人显露声门尝试，往往可获成功。4•按压喉结协助气管插管由于舌体是口咽腔中最大的肌性器官，加之咽腔内其他相关 因素，有时喉镜置人喉腔，总是不能窥见声门，只能显露会厌游离缘，尽管借助喉镜片将舌体尽 量压向口底，但声门仍显露不清。此时可让助手在颈部适当按压喉结，目的使声门向颈椎方向 移位，以便从口腔获得最佳的显露效果。有时让助手帮助按压喉结显露声门往往不易同步，可 将按压方向告诉助手，以便达到良好的配合。临床上遇到隐性气管插管困难时，紧张时刻不能只顾持续插管操作，而忘 记有效通气时限，这是最易被忽略的问题，尤其初学者或经验不足的年轻医师，务必牢牢切记。 因插管困难患者往往是在长时间低氧血症或机体组织氧合缺陷中发生心肌严重缺氧而心搏停 止，而不会死于插管失败。因此，呼吸道管理的最终目的是保障患者有效通气，一旦遭遇气管 插管困难或上呼吸道管理困难患者，必须具备行之有效的防范措施，面罩供氧持续辅助呼吸或 加压通气则是有效方法之一
