由于人体下咽腔内并排两个生理性管道,即气管与食管，而两者人口又非 常接近,因此在使用普通喉镜（即未用可视管芯、可视喉镜、视频喉镜及纤维支气管镜）或实施 盲探条件下完成困难性气管插管后，尤其在无呼气末二氧化碳（PETC02)监测条件下，如何判 断与识别插人是否正确，特别是伴有慢性阻塞性呼吸系统疾病患者或肥胖患者无自主呼吸存 在期间。由于普通喉镜无法显露声门，且与盲探气管插管相同，不能肉眼所见气管导管是否插 入声门进入气管内，因此，需要耐心、综合性以及依靠间接方法加以判断与识别。插管困难患者完成插管后是否插入正确尚拿不准时，必须给予判断与识 另IJ，以免发生意外,其判断、鉴别方法可按下述进行：1.无自主呼吸判断与识别插管困难患者完成插管后若无自主呼吸，则必须全方位、综 合性、多指标给予鉴别。(1)胸部与胃部听诊比较法:听诊双肺呼吸音是确定气管插管是否正确的最为常用方法 之一，但由于气管与食管紧密并行相贴，呼吸音传导性强，若导管误插入食管，有时也可在胸前 区听到呼吸音，致使听诊法确定插入是否正确存在局限性，甚至有一定难度。因此，可采取胸 部与胃部听诊比较法，如在腋中线听诊呼吸音大于胃部，说明插管正确;若胃部（剑突下）听诊 呼吸音大于腋中线，表明导管插入食管内。(1)胃部膨隆-消失鉴别法:气管导管误插食管后，当辅助呼吸或控制通气时（主要吸气 相），胃内充气后上腹部可逐渐隆起，容易识别。但使用肌肉松弛剂后，食管括约肌显著松弛， 进入胃内的气体随呼气相而通过食管、咽腔、口腔返回出口外，则容易误导操作者。因此，需仔 细观察胃部，如吸气相胃部隆起，而呼气相胃部塌陷，有可能导管插人食管内，但需将听诊器放 于剑突下听诊，若吸气相听到明显呼吸音，同时胸部听诊无呼吸音或呼吸音很小，说明导管插 入食管内。(2)颈部触摸气囊法:若气管导管插入气管内，可在颈部环状软骨下缘与胸骨上切迹皮肤 处触摸气管是否扩张。当患者气管插管完成后，使头颈部处于自然后仰位，使气管前壁距颈部 皮肤拉近,尤其肥胖或颈部粗短患者尽量使颈部伸展，操作者可一次性将气囊充足气，并将左 手食指和中指平放在颈部触摸区，而另一手拇指与食指挤压导管后端的观察囊，左手指可感觉 到气管的扩张，这可提示导管插人位置正确。如果导管插入食管内，挤压口外的气管导管观察 囊则无颈部气管扩张波动感。此外，若气管导管插入气管内过深或过浅，则气囊中点远离胸骨 上切迹与环状软骨之间处，也无法触摸到气囊的波动，应予以注意。(3)按压胸骨或胸廓法:气管导管插入气管内，气囊充气封闭气管后，手掌平放于胸骨处 按压胸廓,侧耳或将听诊器贴近气管插管后端开口处，可听到明显的呼出气流声。但手掌按压 腹部，同样可听到呼出气流声，这主要是按压腹部致使膈肌上移，双肺被压缩而产生的呼出气 流。此外，导管插入食管内，按压胸廓或腹部也有气流呼出，故此法需仔细鉴别。(4)特殊区域听诊法:气管距体表最近处在环状软骨与胸骨上切迹之间，若头颅后仰， 颈部伸直(气管切开位），无论自主呼吸听诊，还是控制通气听诊，胸骨上切迹处呼吸气流声均 较胸前区与上腹部响亮，若插入食管其呼吸气流声明显降低;腋中线距总气管较远,距支气 管、小支气管较近，控制通气时此处若听到呼吸音明显，常提示导管插人正确。导管插人食管 内在腋中线处一般难以听到呼吸音。(5)心血管应激反应变化:麻醉诱导前应观察患者的心率次数与血压情况，作好记录，因 快速麻醉诱导完毕，气管插管成功后或多或少存在刺激性心血管应激反应，即心率增快、血压 升高，若插管后较插管前有明显升高变化，则可证明插管正确，因插入食管内一般无心血管应 激反应。(6)气雾形成法:气管插管完成后进行控制通气期间，若气管导管在气管内，肉眼可观察 到气管插管内侧管壁上的气雾随呼气相出现，随吸气相而消失，即管壁内气雾随呼吸时隐 时现。上述确定方法有时存在局限性，因此，无自主呼吸者单靠一两项指标鉴别并非可靠，必须 多种指标综合性判断与识别，不可掉以轻心。1.有自主呼吸判断与识别通常情况下张口困难患者经鼻腔盲探气管插管大都保留自 主呼吸条件下进行，其目的为避免插管失败或导管误插人食管内。保留自主呼吸经鼻腔盲 探气管插管后，如患者呼吸动作仍存在,但呼吸声音是从口腔发出的，而不是经气管插管传出 的，说明误插食管内;将听诊器放在气管插管尾端或侧耳在导管尾端听诊，若听到明显呼吸 气流声,说明插人正确。操作者也可采用单根棉线放在导管尾端观察，当呼气时棉线被吹起， 吸气时棉线被吸进也可证实;由于患者自主呼吸存在，可将气管插管连接麻醉机螺纹管，其 麻醉机C气囊可随呼吸有规律的膨胀与缩小，提示导管插入气管内;经鼻腔盲探插管者大都 为清醒或镇静患者，若呼吸道黏膜表面麻醉欠完善,导管插入气管内患者可出现不同程度的呛 咳,并伴有刺激性心血管副反应（即心率增快、血压升高），也说明导管已进入气管内。总之，实施普通喉镜或盲探进行困难性气管插管患者,插管后判断与识别非常重要，尤其 无自主呼吸患者，必须多指标且综合性检验，其目的以策安全。由于普通喉镜或盲探进行困难性气管插管患者不可能目视气管导管插人 声门进人气管内,故操作完成后必须进行判断与识别，最为可靠的指标是PETC02监测，但大多 基层医疗单位麻醉科并非都具备或手术室外危重患者抢救，以及心搏骤停患者心肺复苏，因 此，若无petco2监测时，如何检验气管导管是否插人气管内，就得采取综合性判断与识别，不 应依靠一两个指标作出结论，以免不测。此外，呼吸、心搏骤停插管困难患者抢救中导管误人 食管，有时其判断与识别也较为困难，尤其大体重、肥胖患者与桶状胸者，必须全方位、综合性、 多指标给予鉴别。除上述提及的困难性插管患者常用的判断与识别方法外，以下也是判断鉴 别的有效方法：1.尤其应提高警惕的是全麻快速诱导辅用肌肉松弛剂的患者，其插管前都经过面罩 预先辅助或加压供氧通气，体内得到一定氧储备，即使导管误插人食管,短时间内也不会缺氧 (如3分钟内），脉搏血氧饱和度（SP02)常显示正常（如SP02—般为95% ~ 100% )，其口唇、面 颊部、耳廓及甲床尚未发绀，这种假“阴性”体征往往造成操作者容易失误、麻痹，若未能及时 纠正,当手术开始后发现切口处血液发暗（发绀），患者则处于危象状态,一旦抢救稍晚或未能 转危为安，大多造成不可逆性脑损害，甚至死亡。因此，必须提高警偈。此外，3!>02作为呼吸 指标监测，在识别导管是否插人正确方面其灵敏度较PETC02差，如导管误插人食管内,SP02开 始时可能出现假阴性结果（因患者插管前已面罩充分供氧储备，其SP02不会迅速下降，大都处 于正常范围），需等待约2 ~ 3分钟后才能逐渐下降，故不能早期预报是否插人正确;若气管 导管误插食管，并给导管气囊充气，手控C：气囊辅助呼吸或机械控制通气，其上腹部可观察到 胃部逐渐隆起（胃张气），尤其消瘦型患者更加明显，容易识别。但插胃管患者,若气管导管误 插食管内，气管导管则与胃管并行在食管内，虽两者并行，但两者之间总有缝隙存在，加之食管 可扩张，食管壁难以达到有效的封闭,故进入胃内的气体达到一定压力时则可返回口腔，因此 手控辅助呼吸或机械控制通气时上腹部起伏交替（胃内无持续性膨胀），给人以假象,致使判 断容易失误，故必须警惕。2.SP02持续观察法快速麻醉诱导期间大都充分面罩供氧，使肺内氮气祛除，机体达到 充分氧储备,因此可延长插管时间，并使低氧血症延迟出现，若有脉搏血氧饱和度仪监测（该 仪器较为普及），氧供期间SP02可达98%以上，一旦误插入食管，以致不能早期发现，但随着体 内储备氧逐渐耗尽，SP02则有逐渐下降趋势，当SP02下降至95% ,则应引起警偈，并立即核实 导管是否误插。3.气管内机械刺激法喉与气管是一感受器，气管插管完成后患者大都出现心率增快、 血压升高（较插管前），若采用吸痰管经气管插管进行气管内吸引，如患者出现呛咳或心率増 快，则表明气管插管正确。若插人食管，给予吸引刺激则无心血管应激反应。4.自主呼吸恢复法若气管插管困难患者担心导管误插人食管，选择快速麻醉诱导应使 用去极化肌肉松弛剂琥珀胆碱为妥，如操作完毕后怀疑导管误插人食管，则不再使用任何肌肉 松弛剂与麻醉性镇痛药，以等待体内诱导剂量琥珀胆碱可很快被血浆胆碱脂酶降解，其自主呼 吸短时间内可迅速恢复，如有胸廓与腹部起伏，而麻醉机呼吸贮气囊无变化，提示导管误插人 食管。若见呼吸C气囊随自主呼吸扩张和收缩，说明导管插入正确。5.完全依靠肺部呼吸音听诊容易失误尤其肥胖患者或伴有慢性阻塞性呼吸系统疾病， 且桶状胸以及腹部显著膨隆患者，此类患者其胸前区听诊呼吸音通常很低且遥远，插管后往往难以鉴别，如按压胸廓、颈部触摸气囊法、听诊双肺呼吸音，以及观察导管内有无气雾等均有难 度。遇此现象，可将听诊器放于胃部（剑突下），挤压贮气囊以增加潮气量，同时听诊是否存 在气体通过声音，若胃部无气流声，再将听诊器移至胸骨上切迹处，若听到气流声，则说明导管 插入气管内;胸部（双肺）呼吸音听诊曾被认为确定导管是否在气管内的可靠呼吸指标，但 是可遇到少数病例依赖此征象可能出现误导，因气体通过食管壁震动可传导给气管、肺脏及胸 壁，听起来与粗糙的“呼吸音”相似，易被误认为呼吸音。有学者观察，对40例患者故意将导 管插人食管中，让一名不知情况的麻醉医师听诊胸部呼吸音,结果有6例判断错误。因此，听 诊呼吸音只是一项辅助措施，对难以判断的患者应行综合性识别。值得提醒的是:气管导管误入食管临床上常用的一些简便识别和判断方法大都有效，但在 特殊情况下需要多种办法并用尚能确定，若自信、盲目或判断失误、延误时机、处理不当，则可 发生严重不良后果，甚至死亡，故应切忌。
